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论全科医师对社区高血压患者规范化管理摘要：目的：探讨全科医师对社区高血压患者的规范化管理方法。方法： 采取筛查、评估、建立高血压专项档案、跟踪随访、健康体检、健康教育等综合性规范化管理方法。结果：通过规范化管理，社区高血压患者的知晓率、服药率、控制率明显提高。结论：全科医师对社区高血压患者的规范化管理方法达到了预期的效果，是有效可行的。 关键词：全科医师;社区;高血压患者;规范化管理 【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0247-02 我国是原发性高血压病高发的国家，据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示：我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者约1.6亿，同时发现高血压的知晓率、治疗率及控制率均低。高血压不仅是一个独立的疾病，也是心脏病、脑卒中、肾衰等疾病的主要危险因素。因此社区卫生服务中心的全科医师面临的高血压防治管理工作非常艰巨。现就郑州市紫荆山南路社区卫生服务中心的全科医师对社区高血压患者规范化管理方法报道如下： 1对象 郑州市紫荆山南路社区卫生服务中心辖区内35岁及以上的1793例原发性高血压患者。 2方法 采取筛查、评估、建立高血压专项档案、跟踪随访、健康体检、健康教育等综合性规范化管理方法。首先通过筛查，了解辖区内高血压患者的知晓率、服药率和控制率。然后对高血压患者进行危险性评估，并制定相应的管理措施，以提高高血压患者的的知晓率、服药率及控制率，从而提高全科医师对社区高血压患者的管理效果。 2.1筛查 2.1.1对辖区内35岁及以上常住居民，每年在第一次就诊时为其测量血压。 2.1.2设立免费测血压点，有专人负责筛查35岁及以上的社区高血压患者。 2.1.3入户建立健康档案时，为35岁及以上人群测量血压。 2.1.4健康体检时为35岁及以上人群测量血压。 2.1.5社区宣教、义诊、健康咨询时为35岁及以上人群测量血压。 通过以上方式在社区高血压患者筛查过程中，对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查血压，非同日3次血压高于正常者，可初步诊断为高血压。对已经确诊的原发性高血压患者纳入高血压规范化健康管理。 2.2评估:对筛查出来的1793例高血压患者，首先给与健康问题评估，根据血压分级，危险因素、靶器官损伤情况，对其进行心血管危险分层，将危险量化为低危、中危、高危、极高危，并根据高血压危险分层制定规范化管理方案。 2.2.1规范化管理目的:最大限度的降低心血管发病的危险和死亡率。 2.2.2规范化管理目标:对社区一般高血压患者降压目标应是140/90mmHg以下，合并糖尿病者，血压降至130/85mmHg以下，老年人收缩压降至150mmHg以下或降至正常高值（140/90mmHg），但舒张压不低于65-70mmHg，舒张压降得过低会抵消收缩压下降得到的益处。 2.3建立高血压专项档案:对辖区内确诊的高血压患者建立高血压专项档案。对筛查出的高血压高危人群，及时指导其每半年到我中心测血压1次，并给与健康生活方式指导。 2.4跟踪随访:全科医师每年至少与辖区内原发性高血压患者进行4次面对面的随访，每次测量血压并评估是否存在危急情况，将随访信息及时录入电脑，并预约下次随访时间，取得患者配合，距随访前一周，以电话方式提醒患者即将到期随访。每次随访内容，包括测量患者体重、心率、计算体质指数（BMI），随访时询问患者疾病情况和生活方式，包括心血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。同时了解患者服药情况，指导患者正确服药。在随访过程中，对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内对患者进行随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，全科医师及时指导并协助患者转诊到上级医院，2周内主动随访患者的转诊情况，并将随访信息做完整的记录，以便了解患者的病情，康复期对患者做系统管理。对辖区内行动不便的高血压患者，采取预约方式，入户随访，并为其免费发放慢病管理日志，指导患者在高血压管理日志中详细记录患者当天的饮食、运动、情绪、睡眠、血压情况、服药情况、疾病情况等，全科医师定期到患者家中，根据患者在高血压管理日志中的记录，针对患者的健康状况，及时给与正确的指导。 2.5健康体检:通过对1793例高血压患者每年一次全面的健康体检，根据体检结果，全科医师负责评估每个患者健康问题，采取分类干预方法