重症手足口病临床诊治经验.docVIP

重症手足口病临床诊治经验【摘要】 目的 了解手足口病合并病毒性脑膜炎及心肌损害的情况。方法对2006年6～12月我院收治342例手足口病患者中合并病毒性脑膜炎及心肌损害18例进行临床观察。 结果发现18例患者中脑脊液、心肌酶、心电图均有异常改变，给予综合治疗后全部病例均达到临床治愈。结论手足口病易合并病毒性脑膜炎及心肌损害，早期发现，及时治疗，预后良好。 【关键词】手足口病；肠道病毒属；脑炎，病毒性 2006年6～12月，我院儿科共收治了342例手足口病患儿（诊断标准参照第7版《实用儿科学》[1]），其中合并病毒性脑膜炎患儿18例(病毒性脑膜炎诊断标准参照第1版《小儿内科学》[2])，发现伴有心肌损害14例，现报告如下： 1 临床资料 本组18例中男11例，女7例。年龄8个月至7岁。既往均无先心病、心肌炎、肝肾疾病、肌肉疾病、中毒性脑病。全部患儿均于手、足、口或臀、躯干部可见疱疹；伴发热者13例，均在37.5～39度之间；头痛、呕吐者7例，头晕、乏力者5例，惊厥3例，面色苍白3例，脑膜刺激征阳性6例。全部病例均查脑脊液、EKG、AST、LDH、CK、CK-MB，心肌酶异常者每周复查1次。结果发现，脑脊液均为无色透明，蛋白0.34～0.75g/L之间，细胞数20～250个/HP之间，多以单核为主。AST、LDH，CK、CKMB升高者13例（72%），其中四种酶增高者3例，三种酶增高者6例，两种酶增高者1例，单项酶增高者3例。心电图异常者5例，ST段改变1例，I°AVB 3 例，频发房早1例。CKMB 增高同时伴有EKG呈I°ABV 和频发房性早搏4例。 2 方法 全部病例给予利巴韦林、干扰素、静脉免疫球蛋白（IVIG）、大剂量维生素C，及降颅内压、镇静、退热对症处理，能量合剂治疗。经治疗临床症状均在5～11天内消失，全身疱疹3～7天渐退，心肌酶在1周内恢复正常者8例，2～3周内恢复正常者3例，4周恢复正常者1例。2周以上恢复正常者4例均为临床诊断为合并病毒性心肌炎者，全部病例均达到临床治愈。统计结果表明，心肌损害与疱疹多少、发热高低、神经系统症状轻重无关（P＞0.05）。 3 讨论 手足口病在近年儿童中常见流行，由肠道病毒感染引起，主要表现口腔粘膜溃疡性疱疹及四肢末端水疱样皮疹，而手足口病于1986年已在我国被证实为柯萨奇A组16型（CA16）和肠道病毒71型（EV71）所引起，二者所致的手足口病临床难以区别。本组病例均为手足口病并发病毒性脑膜炎及心肌损害，病毒性心肌受损最常见的原因是肠道病毒中的埃可及柯萨奇病毒[3]。EV71可引起严重中枢神经系统并发症，如脑膜炎、脑炎、急性迟缓瘫痪等。近年来，马来西亚、中国台湾、新加坡、澳大利亚、香港等地不断有手足口病暴发流行，并在5岁以下儿童中出现严重并发症，引起社会恐慌。EV71累及神经系统多发生于5岁以下儿童，1~2岁幼儿发病率最高；神经系统症状出现在手足口病之后的时间平均为3.2d。 近年来，手足口病并发病脑或心肌炎报道日渐增多，本组病例显示，手、足、口病并发病毒性脑膜炎18例同时，心肌受损10例（55%），心肌炎4例（22%），总计14例（78%）。有报道病毒性脑膜炎时发现心肌酶增高，认为是病毒直接侵犯脑组织，以及脑血管炎、脑水肿、高颅压所致细胞变性、坏死，脑组织中的LDH、AST等释放入血，血清心肌酶活性增高。而本组病例心肌损害的程度与神经系统症状轻重无相关性，其发生机理可能系病毒及其毒素在疾病的早期经血液循环直接侵犯心肌产生病理变化：临床上可从心肌炎患者的鼻咽冲洗物或粪便中分离出病毒，并在恢复期血清中检测到相应病毒的中和抗体有4倍以上的升高；更重要的是从心肌炎死亡病例的心肌组织中直接分离出病毒，并可用荧光抗体染色技术在心肌组织上找到特异性病毒抗原。这些均有力地支持病毒直接侵犯心肌的学说。 本组病例虽临床经过较轻，经治疗均痊愈，但治疗的同时，仍应严密观察心脏体征。早期保护心肌、促进损伤心肌细胞迅速恢复正常功能是治疗的重要措施之一[4]。目前对感染者尚无特异、高效的抗病毒药物，主要是对症治疗。及时应用营养心肌细胞的药物，以防出现严重的心律失常或心源性休克，导致严重的后果。IVIG有抗炎作用，对EV71引起的中枢神经系统感染有一定疗效。总之，了解手足口病的病原有利于掌握流行情况，EV71和CA16不仅引起手足口病，而且导致严重并发症，应该引起临床医生的重视。EV71的致病机理尚不清楚，需要进一步研究病毒的基因型、致病性以及易感因素，进而研制有效的抗病毒药和安全有效的疫苗来防治EV71感染。 参考文献 [1]刘湘云. 肠道病毒感染.见：胡亚美，江载芳，主编.实用儿科学. 第7版.北京：人民卫生出版社，2002