成都市血液中心献血登记表.docVIP

成都市血液中心献血登记表 尊敬的朋友： 您好！感谢您参加无偿献血。请您认真阅读并如实填写以下内容。如有疑问，请向医护人员咨询。谢谢您的支持！ 献血前告知 1.安全的血液挽救生命，不安全的血液危害生命。具有利他主义和健康生活方式的献血者才能保证血液安全。敬请高危行为者（如静脉药瘾史、男男性行为、患艾滋病或性病等）主动放弃献血。若明知有高危行为而献血，造成传染病传播、流行的，可被追究相应的民事责任。国家已在各地疾病控制中心实施艾滋病免费咨询和检测服务，请不要为了血液检测而参加献血。如您是高危行为者且已捐献血液，请在24小时内告诉我们（028 2.请出示真实有效的身份证件用于核对并登记，冒用他人身份献血的，将按照有关法律规定承担相应责任。 3.献血过程是安全的。血液采集使用一次性无菌耗材保证献血者安全。有些人偶尔会出现如穿刺部位青紫、疼痛或献血后头晕等，这些不适都是轻微或短暂的。恳请献血者遵照献血前后注意事项，减少献血不适的发生。 4.我中心遵从国标进行血液检测，将不合格血液按国家规定处理。检测不合格仅表明您所捐血液不符合国标，不作为疾病的诊断依据。根据相关规定，中心将向疾控部门报告艾滋病病毒感染检测阳性的结果及其个人资料。 献血者资料：（请使用端正字迹） 献血日期： 年 月 日 献血地点： 姓 名 性 别 年龄 民族 出生日期 年 月 日 证件类别 及编号 □身份证 □驾照 □护照 □军人证 □其他 文化程度 □研究生 □本科 □专科 □高中 □中专 □初中 □小学 国籍 □中国 其他 职 业 □农民 □工人 □军人 □公务员 □医务人员 □教师 □学生 □职员 □其他 婚姻 □未 □已 通讯地址 省(自治区) 市(县) 区 街(乡镇) 号(村组) 工作单位 移动电话（必填） 是否曾献血 □是 □否 上次献血时间 年 月 日 固定电话 个人意愿 自愿参加应急献血 □是 □否 自愿捐献血小板成分 □是 □否 ～～～～～～～～～～～～～～～～以下由工作人员填写～～～～～～～～～～～～～～ 献血前检查记录：（一般体格检查中未见异常在□内打√，异常在□内打×） 献血史电脑查询结果： □无 □有（□合格 □不合格） 检索者签名： 一般体格检查 体重: kg 血压: / kPa 脉搏: 次/分 体温：□正常□异常 ℃ 预登码粘帖处 □皮肤、巩膜无黄染 □皮肤无感染、无大面积皮肤病 □四肢无严重功能障碍及关节无红肿 体检结果：□合格 □不合格 体检者签名： 血液初筛 血 型 □初筛合格 □初筛结果不合格 检验者签名： 血型更改为： □血比重 □HBsAg □转氨酶 更正人签名： 献 血 评 估 □可以献血 □暂缓献血 □不宜献血 评估者签名： 采血记录： 采血日期： 月 日 全血： ml 采血者签名： 献血码、淘汰码 粘帖处 血袋、留样试管与体检表条码一致： □是 □否 献血反应：□无 □有（□轻度 □中度 □重度） 处置详见《献血反应处理记录》 成都市血液中心 编 号：JL-GX-01 版本号:D/3 实施日期：2012-11-15 第1页 共2页