脊柱功能解剖.doc

随着对临床常见多发的颈肩腰腿痛的深入研究，脊柱的功能解剖和生物力学的方面的问题引起了人们的广泛的重视。临床所遇到的以疼痛为主或以功能障碍为主的许多问题，多能从脊柱的功能解剖、生物力学等方面得到合理的解释或推理论证。 第一节 脊柱的稳定性 人体脊柱是一个“稳定”的轴，而发生于脊柱的许多疾病，常以疼痛、功能障碍外形异常为主要表现，尤其是以疼痛为主诉而求医者更为多见。因此，把疼痛、功能异常、外形异常与脊柱的稳定性联系起来考虑，已成为临床医生习惯的方法。 为了适应生活、劳动等的需要，脊柱常要完成许多刚、柔或单向、多向的动作在完成这些动作时，脊柱处于“稳定” 和“不稳定”的矛盾状态中。脊柱的稳定状态依靠其复杂结构的正常功能的发挥，而脊柱的不稳定状态常是由于其复杂结构未能发挥其正常功能或复杂结构本身处在非正常状态所致。 判断临床有疼痛等症状的病人的脊柱稳定还是不稳定，还可根据某些检查所见来作出推理。但确定没有疼痛等症状的病人的脊柱是否属稳定或不稳定，时比较困难的临床上确实存在不稳定的脊柱但并没有临床症状的现象，而且“不稳定”本身并没有量化标准，所以，实际上只能在有临床症状（如疼痛）的病人中确定脊柱的稳定与否。 很明显，脊柱的稳定或不稳定，并不是最后“诊断”，尚有许多要深入了解的问题。 肌肉对脊柱的额面、矢面平衡与稳定的作用 脊柱被稳定在一个静态平衡的功能位置或被稳定在一个能发挥良好功能的动态平衡的功能位置，肌肉是维持其平衡、稳定的重要因素。 正常情况下靠肌肉的收缩和松弛来达到脊柱的静态、动态平衡。为了完成需要的体位的平衡和稳定，肌肉随时都处在适应性变位状态中。肌肉的正常功能还有赖于支配该肌肉的神经的正常功能。另外，脊柱的关节、韧带、椎间盘等机构，不但帮照肌肉的正常功能发挥，也支持肌肉为稳定和平衡脊柱的正常功能而所起的作用。 脊椎于直立位时，从额面看是两旁诸组肌肉对称的正常功能所保持的中柱。当因某种原因出现两旁肌肉不对称时，即两旁肌肉失去平衡时，则可出现侧弯，并显示多种因代偿而相继出现的异常（见图1） 从矢状面看，脊柱前和脊柱后的肌肉所维持的脊柱的生理弧度，也同样有其正常的生理范围。当维持脊柱生理弧度的诸组肌肉失去平衡时，则可出现过伸、过屈或弧度消失或弧度加剧等异常。 无论是从骨盆起止，或从胸廓起止，或从脊柱起止的肌肉，都为保持脊柱稳定功能而发挥作用。常按其作用的范围，分局部的和整体的两种类型（或称两个系统），如图2以腰椎为例，局部系统的构组肌肉，起点或止点均在腰椎部（但腰大肌例外），局部系统的肌肉稳定其腰椎的功能是维持脊柱的弧度和使其在矢状面和侧方的稳定。腰大肌没有把它包括在局部系统内，是因为它的作用在于使髋关节屈曲，这是属整体系统范围的。 整体系统的构组肌肉，是指直接负荷于胸廓和骨盆间的肌肉群，并有维持腹腔内压功能的肌肉群，这些肌肉群包括骶棘肌、腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌和腰方肌的外侧部分（附着在第12肋的那部分）。腰大肌是属整体系统的，背阔肌的作用是肱骨和腰背之间的力量传递，它把肱骨的力量传到骨盆部。这些肌肉均间接的起到稳定腰椎的作用。因此，局部系统和整体系统共同维持腰椎的稳定。 整体系统力的作用线，常需经过腰椎间盘前缘或经过椎间盘中点，起到抵消一部分局部系统的肌肉的力的作用。另外，假如没有局部系统的肌肉群的相互牵制，将导致腰椎脊柱的更加伸屈，即平衡将不能满意维持，腰椎弧度将更加加大。从整体系统可以改变外力作用线，而局部系统则主要是维持腰椎位置。当然，对付外力作用时，两个系统是同时起作用的。 那些起附于骶棘肌腱膜的局部系统和整体系统的肌肉，止于髂嵴、骶后、腰椎棘突和棘上韧带，从功能上似乎是把它分属于局部系统都不合适，但可把那些附于棘突和棘上韧带的肌纤维部分属于局部系统，把那些力量主要传递到骶棘肌并到骨盆去的肌纤维部分属于整体系统。所有骶棘肌到胸廓去的肌纤维均属整体系统。（见图3） 腹内压的形成和维持是整体系统和局部系统的肌肉共同作用的结果，整体作用是直接由连接胸廓的整体肌来完成;而局部作用是由连腰椎的肌肉的直接作用来完成，其中还包括屈曲活动。 多裂肌是连接脊柱的重要肌肉（在颈段、胸段和腰段均属同样作用）。腰椎部的多裂肌时起止于棘突和下2~3个腰椎横突上的乳突处的。棘突间和横突间的肌肉当然有稳定脊椎（柱）的作用。肌肉的稳定性是与肌力成比例的，与肌长度、肌横断面面积成比例。Langenberg1970年报道，多裂肌在上腰段的面积为2*3.5平方厘米，而在下腰段有2*6.0平方厘米，而棘间肌只有2*1.0平方厘米。 从骨盆到腰椎的肌肉 腰椎和骨盆间的多裂肌纤维，起于骶椎和髂骨嵴，止于棘突。提棘肌可分为内、外侧两部分，这两部分均有腰部和胸廓的纤维，胸部占2/3肌纤维，为整体系统的范围；其余1/3为腰部纤维，属局部系统范围，Bogduk19