围剿机组错误的六道封锁线.pdf

航空安全 S A F E T Y S E C U R I T Y 航空安全技术研究所协办 文/刘清贵 （深圳航空有限责任公司） 围剿机组错误的六道封锁线 Six Blockade Lines Against Crew Errors 国民航1949-1999年50年间共 泰勒 （F·W·Taylor）在其科学管 随时都有可能发生意想不到的情况。 我发生运输飞行事故38起，因机 理论中着重阐述了劳动心理学思想，他 飞行标准程序最起码包括这样8个 组失误操纵导致发生事故的有 的“动作分析”（即将工人劳动过程中的 要素：一是需要什么操纵，二是什么时候 22起，占57.2%。而1959-1994年，全 动作加以分析，保留必要动作，取消不必 操纵，三是谁去操纵，四是根据什么进行 球商用喷气运输机共发生飞行事故520要的动作，并据此制定标准化的操作程 操纵，五是如何进行操纵，即操纵动作的 起，其中因飞行机组失误操纵酿成事故 序）有利于科学用力、防止疲劳、保证安 “向”（动作的矢量方向）、“量”（动作量 的为319起，占总飞行事故的73.7%。 全、高效生产。那么，什么是程序呢？通 的大小）、“时”（动作的时间长短）、“速” 研究表明，在简单重复性任务的操 俗点讲，程序就是按时间先后或依次安 （动作的快慢徐急）、“力”（动作力量的大 纵过程中，人犯错误的频率大约为1/ 排的工作步骤。依照程序操作既遵循了 小），六是操纵的标准，七是操纵的信息 100-1/1000。也就是说，在单调、简单、 事物发展的客观规律，又避免了凭印象 反馈如何形成闭环，为连续性操纵提供 重复性操纵技能活动中，每100-1000次 凭个人习惯操作极易出现的混乱和遗忘。 新的依据，八是操纵过程中，操纵飞行员 操作中可能会发生1次或大或小的错误， 标准程序当然就是相对统一、简练明了 与监控飞行员之间如何配合。这8项内容 这可以看成是人类固有的错误常数。训 的程序。 应该是一个完整的统一体，缺一不可，否 练有素的职业飞行员发生操作失误的概 飞行是科技含量很高的复杂的技能 则，便称不上是什么飞行标准程序。 率或许会小一些，但却不能完全摆脱错 活动，操纵的最终输出不允许有错误，因 如何遵循标准飞行程序呢？我个人 误常数的阴影。 此按飞行规律科学地编排标准程序显得 认为：一是要树立强烈的飞行标准观念； 为了减少人为差错、保证飞行安全， 尤其重要。现代飞机是一个庞大的综合 二是善于运用“罐装原理”，将标准程序 在这里我向飞行员朋友推荐六道围剿机 系统，其系统只在设计状态下工作性能 烂熟于胸 （特别是非正常程序）；三是在 组错误的封锁线。 最好，所以，现代航空界强调标准操作程 飞行实施中严格遵循标准程序要求，避 序。标准操作程序是经过精心设计的，既 免飞行随意性（如严格按标准进、离场和 第一道封锁线：标准程序 考虑了发挥最大经济效益，又留有足够 进近图数据飞行）；四是一丝不苟地用 标准程序的意义在于其能最大程度 的安全裕度，还照顾到操作简便，因此严 “标准喊话”进行监督。 地减小错误风险和增加错误检测几率。 格按标准程序操作是现代飞行的基本要 当每个人都以标准方式行动，错误就相 求，因为只有使用标准操作程序才能保 第二道封锁线：标准喊话 对容易被检测出来，它使每一个偏差变 证系统参数保持在正常工作范围内，各 对飞行状态、运行模式、关键参数等 得相对明显。标准程序被国际民航公认 设备才能最好地发挥作用，一旦使用了 实施标准喊话，能够保证机组共享相同 为安全飞行的基础。 非标准操作，或者超过了正常运行范围， 的状况认知。喊话也为“错误”的检测提 5522 August 2007 (Vol. 80) 航空安全技术研究所协办 S A F E T Y S E C U R I T Y 航空安全 供了机