申请编号受理编号____.PDFVIP

申请编号：_________________ 受理编号：_______________ 申请时间：_________________ 受理时间：_______________ 城镇污水排入排水管网许可 申 请 表 申请单位（章） 排水户名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请〔 〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕 填 写 说 明 1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。 2 、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂 改，申请表封面应加盖申请单位公章。 3、本表 “一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的 内容由排水户 （申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请 时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。 4 、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在 “首次申请” 后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度 等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申 请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量” 需提供相关依据 （如环境影响评价文件），“污水预处理方式”如是委托处理，在 相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排 水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。 7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水 水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。 8、本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸。 9、复印件需加盖公章或法人签名。 1 一、基本情况 申请单位 单位地址 邮 编 营业执照注册号 组织机构代码 法定代表人 电 话 手 机 联系人 电 话 手 机 排水户名称 排水户业务类型 □工 业 □餐 饮 □医 疗 □建 筑 □其 他 （□中打“√”） 排水户地址 3 3 用水量（m / 日） 排水量（m / 日） 其 中 其 中 其 中 其 中 总用水量 总排水量 自来水量 自备水量 生产(含餐饮)污水量 生活污水量 预处理方式 □自行处理 □ 有 □ 无 预处理 工 艺 （□中打“√”） □委托处理 用地面积 总建筑面积 2 2 (m) (m) 主要产品或服务： 主要原料： 排 主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）： 水 户 污水预处理工艺流程（框图，可附图）： 备注：