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股 骨 颈 骨 折 Fracture of femoral neck湘潭市中心医院骨科谭益云 一、概述 定义：指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。 是一种常见于老年人的损伤，但也可见于中年和儿童。损伤原因主要是在绊倒时，扭转伤肢，暴力传导致股骨颈，引起断裂。因为老年病人的骨骼骨质疏松，只需很小的扭转暴力，就能引起骨折。中青年病人，就需要强大的暴力才会引起骨折，骨折移位、血运损伤均很严重，故骨折不愈合的机会较多。股骨颈骨折是一种常见骨折，约占全身骨折的3.6~6%，随着人类寿命的延长，发病率有增加的趋势。 二、解剖概要 1. 颈干角： 股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线形成的一个角度。 正常范围是：110~140° 平均127° ＞127（140）° 称为髋外翻 ＜127（110）° 称为髋内翻 三、分类 1. 按骨折线的部位：头下、经颈、基底头下骨折时，旋股内侧动脉分支受伤最重，因而股骨头的血液供应影响也最大，而基底骨折，由于骨折处的血液供应影响最小，故骨折较易愈合。 四、临床表现与诊断 ㈠、不完全骨折，无移位的骨折 Garden Ⅰ Ⅱ型 伤员往往仅感到髂部疼痛，尚能站立行走，无明显畸形，易被误诊而不能获得治疗。如果再遇到外力即可造成完全骨折和骨折移位。因此，凡遇老年人跌倒、髋部受伤且疼痛者，均应首先考虑有无股骨颈骨折，而不能被伤员尚能行走所麻痹。 五、治疗 目前，均认为该骨折是难治性骨折之一。治疗方法多种多样，各有特点。临床上，应根据患者的具体情况，骨折的不同类型，选择最合理的治疗方案，尽可能的减少骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生。 主要根据按骨折线部位分类和Garden分型治疗 * * 2. 前倾角： 股骨颈的长轴与股骨干的额状面形成的一个角度。 在儿童的成长过程中，它随年龄的增长而逐渐减小，在成人，约为12~15° 3. 血液供应： 成人股骨头的血液供应有三个来源： ① 股骨头圆韧带的小凹动脉 ② 股骨干的滋养动脉的升支 ③ 旋股内、外侧动脉的分支，尤其是旋股内侧动脉，它起自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分成三组血管（骺外侧动脉，干骺端上侧动脉，干骺端下侧动脉）进入股骨头，供应股骨头内侧、外侧大部分区域，是股骨头血运的主要来源。当股骨颈骨折时，尤其是头下型骨折，该动脉易受到损伤，从而导致股骨头坏死。 2. 按X线表现：按X线片上Pauwels角的大小分为内收骨折和外展骨折。Pauwels角是指远端骨折线与两髂嵴连线所形成的角度，内收Pauwels＞50° 外展Pauwels＜30°该角越大，骨折处剪切应力越大，骨折越不稳定，内收骨折为不稳定骨折，而外展骨折为稳定骨折。 3. 按骨折移位移位程度：也称Garden分类，分成四型Ⅰ型：不完全骨折；Ⅱ型：完全骨折无移位；Ⅲ型：完全骨折，部分移位；Ⅳ型：完全骨折，完全移位。分类的意义在于指导治疗，不同类型的骨折可选择不同的治疗方法，预后亦不一样。 ㈡、移位的完全骨折 Garden Ⅲ Ⅳ型 症状：伤后患髋疼痛，活动时加重，不能坐起和站立，髋关节运动障碍。 临床体征： 畸形：患肢呈外旋45~60°畸形 压痛叩击痛：腹股沟中点下方压痛，叩击大转子和足跟（轴向叩击痛），髋部感到冲击痛。 功能障碍： 患肢缩短：由于骨折后发生移位，大转子上移所致。 患肢缩短2cm，测量髂前上棘至内踝的距离，两侧比较。 股骨大转子顶点在Nelaton氏线之上：检查方法：患者取侧卧位，髂前上棘至坐骨结节作一连线叫做Nelaton氏线，检查大转子顶点与该线的关系，正常情况下，顶点位于该线之下。 Bryant三角底边缩短：检查方法是患者取仰卧位，睡平，以髂骨上棘至股骨大转子顶点划一连线作为三角形的斜边，沿股骨大转子顶点和股骨纵轴划一连线与床面平行作为三角形底边，再由髂前上棘向底边划一垂直线形成三角，正常时底边为5cm，股骨颈骨折时＜5cm。 X线检查：最终靠X线确诊，髋关节正、侧位片检查进一步明确骨折类型以及稳定性，根据Pauwels角的大小分为三型：Ⅰ型＜30°，Ⅱ型30~70°，Ⅲ型＞70°，角度越大，剪切应力越大，骨折也越不稳定。 CT: 应提出注意的是：不完全骨折和无移位的骨折，在伤后立即拍摄的X线片上，可以看不见骨折线，约2~3周骨折部骨质出现吸收时，骨折线才会清晰显示出来。因此，凡临床上怀疑股骨颈骨折的，X片虽未显示，也应按骨折处理，3周后再拍片复查，以免发生误诊而耽误治疗，处理不好，甚至会引起不必要的医疗纠纷。 ㈠、非手术治疗 患者卧床，患肢持续性皮牵引或骨牵引6~8周，适用于GradenⅠ、Ⅱ型；年龄过大，全身情况差，或合并有心、肺、肾、肝等功能障碍者。 ㈡、手术治疗： 是股骨