黄疸肝炎.doc

主诉：巩膜、全身皮肤黄染5天。 现病史：患者平素体健。于入院前5天，因饮酒后被家人发现巩膜、全身皮肤黄染，黄色鲜明而不光亮，身热不扬，疲乏无力。无腹部不适，无恶心呕吐，无皮肤搔痒及其他特殊症状，食纳可，小便色黄，大便正常。到大靖镇医院就诊，查肝功表抗阴性，胆红素升高，转氨酶正常，蛋白正常，未予治疗。于入院前1天，来我院门诊就诊，给予口服中药及西药治疗，黄色略有消退，今晨查肝功能：HBsAg：阴性，总胆红素64.9umol/l，直接胆红素：25.9umol/l，ALT：29.5u，总蛋白：71.1g/l，白蛋白：46.1g/l，球蛋白：29.0g/l。建议住院进一步检查治疗，遂入我科。患者发病后无泛酸，嗳气，无心悸、气短，无盗汗、发热，无腹痛腹泻。 现患者皮肤及巩膜黄染，疲乏无力，食纳可，小便色黄。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认高血压病及糖尿病史，否认食物及药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详。 过敏史：否认有药物及食物过敏史。 生于本地，长期居住，无疫水接触史，以求学为主，生活规律，有烟酒嗜好。 适龄结婚，生有一女一男均体健，配偶体健。 家族无类似病例发现，无遗传性及家族性疾病患者。 发育正常，营养中等，体型正常，表情自如，神志清，精神尚可，步入病房，正常体位，查体合作，对答切题。舌苔厚腻微黄，脉濡缓。全身皮肤粘膜轻度黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣，温度与湿度正常，弹性好。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。双眼睑无浮肿，睑结膜未见出血点，无苍白及充血，巩膜轻度黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌质淡，口腔粘膜正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征（阴性），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，胸骨无叩痛。乳房对称，无压痛及硬结,乳头无凹陷及溢液。双侧呼吸运动相等，呼吸动度均等，双侧语音震颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于锁骨中线上第6肋间，肩胛线上第10肋间，移动度约6cm。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，语音传导无增强及减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率80次/分，心律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，腹肌无紧张，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾在右肋原下1cm触及，质硬，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音正常，5次/分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度好，脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。神经系统检查：皮肤划纹征（阴性），腹壁反射、肱二头肌、三头肌、膝腱及跟腱反射无亢进及减弱。Babinski征（阴性），Oppenheim征（阴性），Gordon征（阴性），Chaddock征（阴性），Hoffmann征（阴性），Kernig征（阴性），Brudzinski征（阴性）。 同体查。 1.血常规：WBC:4.8×10_[9]_/L RBC:5.00×10_[12]_/L HGB:163g/L PLT:105×10_[9]_/L。 2.尿常规：正常。 3.肝功能：HBsAg：阴性，总胆红素64.9umol/l，直接胆红素：25.9umol/l，ALT：29.5u，总蛋白：71.1g/l，白蛋白：46.1g/l，球蛋白：29.0g/l。 4.心电图：窦性心律75次/分，心电轴不偏，室性早搏，异常心电图。 5.胸部后前位片：双肺纹理增重。 6.生化全项：AST 40.1u/l，TBIL 96.2u/l，DBIL 11.9umol/l，IBIL 84.30umol/l，HDL 0.41mmol/l，GLu 3.8mmol/l，余正常。 7.心肌酶：正常。 8.电解质：正常。 9.腹部、泌尿系B超：慢性胆囊