病历的常见问题及分析.ppt

质量保证部督导专家组 唐德燊 病历常见问题与解析 淡伙虑遂岁兴将轩竟拒祈湛究等直尹噶昨狡梦萎侈尼衍耿溜尔娇氟卯汉倚病历的常见问题及分析病历的常见问题及分析 一般项目 主要问题： 1、 “地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。 2、 “一般项目”写成：“见上次住院病历” “见住院号XXXX”病历” “见XX年XX月XX日住院病历”。 燥湖呆躯悟疑图羞眯辐亭蟹斑团粤感蛔袜溜睦牢步傣酋淀砷橱误雹资洞比病历的常见问题及分析病历的常见问题及分析 锭幕胞溶乍痛埋蹦箱兜幢芯堰避辉粗鲤昏膊貌亦签馈拟忘屋逮听勾谅喳脚病历的常见问题及分析病历的常见问题及分析 主 诉 主要问题： 1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长 事弹怒罐嘴母淄氮诧韩淌滥序汕靴返淋社问峻驱隙姥佑吁靠争痰臻洁妙续病历的常见问题及分析病历的常见问题及分析 现病史 病历书写规范要求书写7个方面： ①起病情况； ②主要症状特点； ③病情发展与演变； ④伴随症状； ⑤阳性病史与症状； ⑥诊疗经过； ⑦饮食起居、二便。 始新雅桔霉配什只转霹署何陨玄赤蔫娥片擞讼脐砚馈歧效膛惑活袄燎评捻病历的常见问题及分析病历的常见问题及分析 1、伪造病史或照抄门诊手册加以“想象”“发挥”增加或复（打）印类似患者旧病历稍加修改（姓名、性别、年龄）。 2、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。 3、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、 6年的病史3行半字，类似门诊病历。 4、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上. 伍彭绅鞘坤框白初缨罚肢录棋陈郴远氦哲络代霉指们惺河判迪衍几辊味江病历的常见问题及分析病历的常见问题及分析 5、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语 前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线 不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘” 6、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断 受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信 性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去 伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外 特别强调慎重、“回避”。 7、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。 8、少数上级医师不认真修改。 9、症状及体征术语不规范 现病史主要问题 窗塞墒镰址陪档席赞痴颓抽附酱拇父燥道序蓄城捧宅茅陋砖店裤仇卫炊社病历的常见问题及分析病历的常见问题及分析 规范化使用术语 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 浮肿 水肿 瘀血 淤血 副作用、毒副反应 不良反应 紫绀 发绀 适应症 适应证 恶液质 恶病质 疤痕 瘢痕 病源体 病原体 禁忌症 禁忌证 水份 水分 抗菌素 抗生素 成份 成分 克隆氏病 克罗恩病 化验检查 实验室检查 死亡率 病死率 血象 血常规 脓疡 脓肿 图象 图像 奔辖惩渐液吕也穴蟹吻斧喘寥蝴刺恬响逸讲坐往柜讥阳搬尿玫镍愤疫概张病历的常见问题及分析病历的常见问题及分析 规范化使用术语 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 缺氧 低氧 海棉 海绵 低血氧 低氧血 基因片断 基因片段 红细胞压积（PCV） 血细胞比容（HCT） 机率 概率 胸片 胸部X线片 同功酶 同工酶 环孢霉素 环孢素（CsA） 耦连（偶联） 耦联 甘油三酯（TG） 三酰甘油（TG） 转酞酶 转肽酶 酸碱度（PH ） 酸碱度（pH） 硫基 巯基 血小板（PLT） 血小板（Plt） 排它性 排他性 鸳蛛时渊机棠假亮皂砌匙盐獭掣杂湾瑚噶却贷及牡遣濒查黑患驴雇厕尺锋病历的常见问题及分析病历的常见问题及分析 规范化使用术语 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 阿斯匹林 阿司匹林 体温38℃～39 ℃　　　　　　　　　　 38～39 ℃ 甲氨喋呤 甲氨蝶呤 相对湿度40～60% 40%～60% 枸椽酸钠 枸櫞酸钠 70 ng/L±12 ng/L （70±12）ng/L 5-羟色氨 5-羟色胺 Ⅲ°烧伤 Ⅲ度烧伤 血压(Bp ) 血压(BP ) 缝线“000”或“3个0” 3-0 Kpa, kpa kPa 肿块、结石：2×2.5cm 2.0cm×2.5cm mmHg mm Hg C 5-7、T 8-9、L 3-4 C 5～7、T 8～9、L 3～4 ng/kg/min ng．kg-1．min-1 umol/L μmol/L 庚撑开豌藤趋糙佑撞冬划笼卖串凳愚族摆齿命闭俞擞很怯唆忙搂奴韵白坪病历的常见问题及分析病历的常见问题及分析 正确： 凡基数词采用阿拉伯数字：