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24h膳食回顾调查表 序号： 调查日期： 姓名： 性别： 住址： 电话： 餐次 食品 名称 原料名称 原料编码 原料重量 进餐地点 备注 早 中 晚 进餐地点选择：1、在家 2、单位/学校 3、饭馆/摊点 4亲戚/朋友家 5、幼儿园 6、节日/庆典 24h膳食回顾调查法的作用 工作准备 1、设计调查表 在调查前根据调查目的和调查对象设计好调查用的记录表，可做适当修改。 2、准备食物模型、图谱、各种标准容器 3、熟悉被调查者家中常用的（或地区常用的）容器和食物分量 4、食物成分表或营养计算器软件 5、培训和调查 工作程序1 入户说明来意2 说明调查内容3 调查和记录4 引导回顾记录要点5 弥补调查不足6 资料的核查7 个人人日数的计算 24h膳食回顾调查样表 姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 食物名称 原料名称 原料编码D1 原料重量（g）D2 进餐时间D3 进餐地点D4 程 食物摄入量表 实际摄入量比 膳食宝塔参考摄入量 油脂类 25 奶类及奶制品 100 豆类及豆制品 50 畜禽肉类 50～100 鱼虾类 50 蛋类 25～50 蔬菜 400～500 水果 100～200 谷类 300～500 程序4 计算能量食物来源（见表1-27） 表1-27 能量食物来源 食物种类 摄入量(kj) 占总摄入量(%) 谷类 3975 43.34 豆类 0 0 薯类 0 0 其他植物性食物 2182 23.79 动物性食物 1511 16.47 纯热能食物 1504 16.40 程序5 计算三大营养素供能比（见表1-28） 表1-28 三大营养素供能比 实际值 参考值 蛋白质 13% 15%～20% 脂肪 27% 20%～30% 碳水化合物 60% 55%～60% 营养评价的可能诊断指标 营养评价 可能的诊断指标（必须包括一个或更多） 个人史 1天性营养不良 2、收不良 3、病或残疾 4）服用影响食欲的药物，如多动症使用的药 食物/营养史 报告或观察 长期食物摄入不足 2）母乳不足 3）喂养不当 4）饥饿 5）拒食 人体测量 1）皮褶厚度减少 2）BMI﹤18.5，儿童可根据生长发育曲线图 体检结果 消瘦型 1）明显消瘦，肌肉重量减 少，肌萎缩 2）皮肤干燥、毛发稀少 1、水肿型 凹陷性水肿，肝脏肿大 皮肤干燥、笔发稀少 色素沉着 精神萎缩、反应冷淡 生化数据， 临床检验 1）血红蛋白浓度、血清白蛋白、血清运铁蛋白、血清甲状腺素结合前白蛋白等指标下降 缺铁性贫血症状/体征（特征）的分析判断要点见表2-9 营养评价 判断要点（必须包括一个或更多） 个人史 1、吸收不良 2、代谢疾病 3、服用影响食欲或抑制铁吸收的药物 体检结果 1、心慌、气促、头昏 2、畏寒、抵抗力下降 3、口唇、甲床、黏膜苍白 4、易疲劳 5、儿童发育迟缓、注意力为集中、认知能力障碍等 食物/营养史 报告或观察 长期食物，特别是动物性食品摄入不足 2、喂养不娄 3、节食和/或限制食物类别 4、食物选择不当/或不良的膳食行为 生化数据， 临床检验 血红蛋白浓度、血清铁、血清白蛋白、血清运铁蛋白、血清甲状腺素结合前白蛋白等指标 下降Hb：男性﹤130g/L；女性﹤120g/L 维生素A缺乏的可能诊断指标 营养评价 可能的诊断指标（必须包括一个或更多） 个人史 1、吸收不良 2、其他代谢疾病或消化疾病 3、服用影响维生素A吸收的药物或食物 体检结果 1、夜盲症，毕托氏斑，滤泡角化过度 2、干眼症 3、上皮干燥、增生、毛囊角化过度 4、发育不良、毛发干燥、易脱落 食物/营养史 报告或观察 1、长期富含维生素A的食物摄入不足 2、喂养不当 3、脂肪摄入不足 4、节食和/或限制食物类别、偏食 5、食物选择不当和/或不良的膳食行为 生化数据， 临床检验 1、维生素A：血清视黄醇﹤0.70umol/L 营养评价 判断要点（必须包括一个或更多） 个人史 1、吸收不良 2、其他代谢疾病或消化疾病 3、服用影响维生素D和钙吸收的 药物或食物 4、骨质疏松、骨质软化、骨折次数5、日光照射不足 6、生育次数 人体测量 1、身高是否有改变 体检结果 1、手足痉挛症：抽搐、惊厥 2、肌