风湿病的血液学变化.ppt

风湿病在血液系统的表现; 风湿性疾病泛指一类以自身免疫为发病机制的慢性系统性疾病,机体各个组织脏器都可以累及,其中累及血液系统非常常见,表现为血细胞和(或)出凝血功能的异常, 血液学改变可以发生于疾病确诊前数年,也可以出现于治疗后,但大多数与疾病同期出现,起病缓慢,严重程度与疾病的活动度相关。; 近年来，对风湿病的血液学改变有了更深入的研究，随着发病机制的揭示也促进治疗学的进展。现就风湿病的血液学改变及治疗进展讲述如下。 ;红细胞异常———贫血 风湿性疾病中红细胞系统的改变主要表现为红细胞减少———贫血,罕有红细胞增多症的报道。 有人发现: SLE贫血发生率100% ,其中75%为轻到中度贫血; RA为16% ～65%;WG为50%;大动脉炎为33%;干燥综合征为24%; AS发生率少于20%。其他风湿性疾病也可伴发贫血,但无统计率。; 风湿病相关的贫血原因很多,包括慢性病性贫血( anemia of chronic disease, ACD) 、自身免疫性溶血性贫血( autoimmune hemolytic anemia, A IHA) 、营养性贫血、肾性贫血、脾功能亢进、慢性失血等。;1 、慢性病性贫血( ACD) 　 ACD是风湿性疾病中最多见的贫血原因,常表现为正色素正细胞性贫血。有时也可表现出缺铁性贫血( IDA)部分特征,如血清铁、总铁结合力下降,但骨髓储备铁不减少,故又称“功能性缺铁”。这时,骨髓铁染色红细胞内铁减少,而巨噬细胞内铁粒增多及血清转铁蛋白受体含量减少是鉴别ACD而非IDA的重要手段。; ACD的发病机制:与红细胞寿命缩短、单核巨噬细胞系统铁释放障碍、骨髓造血受抑制、患者体内存在抗造血祖细胞的自身抗体和抗红细胞生成素(EPO)抗体等有关。 最近认为,细胞因子( cytokines) 是引起ACD的关键因子。细胞因子不仅能直接抑制红系祖细胞增殖,还能抑制促红细胞生成素( EPO)的产生,钝化骨髓对EPO的反应及干扰铁代谢的多个环节。;细胞因子的作用 大量研究结果表明，细胞因子是引起ACD的关键，细胞因子通过下述环节起作用，从而导致贫血。 肿瘤坏死因子（TNF）对红系爆式集落形成单位（Bfu—E）直接抑制作用，对红系集落形成单位（CFu—E）间接抑制作用。 IL—12???淋巴细胞产生的干扰素（IFN—γ）介导下，IL—1能抑制骨髓Bfu—E和CFu—E，转化生长因子（TGF—β）可抑制Bfu—E。IL—1、TNF—α和TGF—β均可抑制肿瘤细胞系产生红细胞生长素（EPO）。 最近的研究证明IFN—γ能下调造血细胞的干细胞因子受体和EPO受体表达，并能通过Fas及其配体导致红系祖细胞的凋亡。 ;细胞因子对铁代谢的作用　 IL-21可增加中性粒细胞从特异性颗粒中释放乳铁蛋白,后者对铁有高度亲和力,可与运铁蛋白竞争结合血浆铁,使血浆游离铁减少。与乳铁蛋白结合的铁很快被单核巨噬细胞系统(MMPS)摄取和贮存,而不向骨髓幼红细胞释放,提示过多铁蛋白是阻止铁利用的原因。给小鼠或大鼠注射TNF,可致动物贫血,并使血浆铁降低,这是由于TNF阻滞骨髓单核巨噬细胞系统释放铁功能的缘故。;ACD治疗;2 、自身免疫性溶血性贫血( AIHA) 　 AIHA为器官特异性自身免疫病的一种特殊表现,在风湿性疾病中最多继发于SLE,其次为RA,此外还可见于硬皮病、多发性肌炎、血管炎、干燥综合征、混合性结缔组织病等。A IHA在2%～6%的SLE患者可作为首发表现,约1 /3的SLE患者在其发病的某一阶段可发生。2002年国内一项研究提示: SLE伴发溶血性贫血为12 /50 (24%)。;实验室异常包括: 胆红素增高(以非结合胆红素为主) 、外周血涂片可见球形红细胞增多和数量不等的有核红细胞、网织红细胞增多,血结合珠蛋白水平降低和Coombs试验阳性。骨髓象显示红系造血明显活跃,偶见轻度巨幼样变。。 ; SLE患者的Coombs试验阳性率在欧美各国为16%～65% ,日本为17. 6%。但Coombs试验阳性者半数以上并不发生溶血性贫血,提示尽管Coombs试验阳性,不一定有抗红细胞自身抗体存在,可能是由于血清免疫球蛋白或免疫复合物被吸附于红细胞表面所致。此时间接抗球蛋白试验可阳性,表示存在针对红细胞的循环自身抗体。; AIHA的治疗 决定于重新建立正常免疫学控制机制,而不是脾切除术。皮质类固醇是主要治疗药物,有效率达75%,网织红细胞计数可用来监测疗效和预防复发;另外也可用硫唑嘌呤、达那唑、免疫球蛋白治疗。