诊断和治疗儿童咳嗽.doc

儿童咳嗽的诊治进展 咳嗽是机体维持呼吸道正常生理机制的一种防卫机制，但咳嗽也可以是疾病的一个重要症状，有时咳嗽的影响甚至远大于疾病本身的严重度。近年，已制定了各种有关咳嗽的诊治指南，但是这些指南基本上是基于成人的经验和资料而定，涉及儿童的内容相对匮乏，对儿童及青少年咳嗽诊治的指导意义有限。 一、儿童咳嗽的诊断 咳嗽是儿童就医的常见原因之一，至少有10％的学龄儿童和20％学龄前儿童的家长以咳嗽作为求诊的主要症状。但由于儿童主诉咳嗽症状的频度和严重度可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难。儿童咳嗽的原因与成人有显著的不同，对于儿童咳嗽首先要判断是特异性咳嗽，还是非特异性咳嗽。对于大多数儿童咳嗽，通过全面的病史询问和体格检查，可以发现导致咳嗽的原因。 详细的病史询问可提供十分有用的临床资料，医生首先要了解的是咳嗽的持续时间，以区分咳嗽是急性还是慢性。以往将持续咳嗽时间超过3～8周定义为慢性咳嗽，考虑到临床上呼吸道感染后咳嗽持续超过3周的情况并不少见，我国和国外的一些成人咳嗽诊治指南已将咳嗽持续时间超过8周定义为慢性咳嗽。目前认为这些定义并不完全适合于儿童，儿童的临床资料显示，呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过25天，因此美国胸科医师学会认为，儿童慢性咳嗽的定义以咳嗽持续时间超过4周为宜。 儿童咳嗽的年龄对诊断有十分重要的意义，生后即出现的咳嗽往往提示有先天畸形的可能，常见的疾病包括：气管软化、喉裂、气管食道漏（TOF）。生后数周出现的咳嗽除仍要考虑前面几种先天畸形外，还要考虑包括化脓性肺部疾病、原发性肺吸入、胃－食管反流及衣原体感染等疾病。随着年龄的增加，除了与呼吸道感染有关的咳嗽外，过敏性疾病导致的咳嗽有增多趋势，包括咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽、支气管哮喘等。 儿童咳嗽的性质同样有助于诊断，医生和病人（家长）对于咳嗽的描述往往不完全相同，但最重要的对咳嗽性质的描述是要区分干咳还是有痰的咳嗽。6岁以上的儿童有能力将痰咳出，通过痰液的性质分析有利于做出初步的判断。但6岁以下的儿童很难将痰咳出，此时讯问病史的重点是咳嗽声音的描述。一般认为儿童有痰鸣的咳嗽都是异常的，要考虑有肺部化脓性感染的可能。有些儿童咳嗽可有特殊的表现，如衣原体感染时的间断性的干性咳嗽和百日咳时的痉挛性阵咳。典型的气管软化症的咳嗽呈犬吠样，偶尔在食道发育不良和TOF的儿童也可听到类似的咳嗽。候诊时表现为用力的咳嗽，即所谓的雁鸣样咳嗽，是典型的心因（习惯）性咳嗽的表现。一旦病人出现所谓“金属样”的高音调咳嗽声，要高度怀疑气管压缩的可能，可见于血管环和纵隔肿块等。有时病人诉说的咳嗽实际上并不是真正的咳嗽，而是清嗓的声音，临床上要注意鉴别。一般认为鼻后滴流（PND）导致的儿童咳嗽，临床上可特别表现出这种清嗓症状，但这只是基于成人的资料加以推测而得，并未完全被儿科临床所证实。习惯性咳嗽和儿童抽动症也可表现出类似的症状，曾有不少关于将儿童抽动症和秽语－抽动综合征误诊为慢性咳嗽的报道。 病毒性呼吸道感染后咳嗽（post-viral cough）是儿童咳嗽的常见原因之一，咳嗽可以持续数周，仔细询问病史往往可发现儿童咳嗽的家庭成员或密切接触者有类似的咳嗽症状。研究表明，50％的婴儿百日咳的家庭成员有百日咳的实验室依据或临床表现。如生后1～2月内的婴儿出现咳嗽伴结膜炎，或母亲有阴道分泌物，应高度怀疑衣原体感染。原发性吸入可见于喉裂（常常伴有喉喘鸣音），但更常见的原因是张力低下和延髓功能低下（多见于先天愚性和脑瘫患者）。 虽然约有5％的健康儿童存在规律性的夜间咳嗽，儿童咳嗽发生的时间有一定的特征性。伴有清除夜间滞留的分泌物的晨间剧咳，强烈支持肺部化脓性疾病的可能。深夜或凌晨出现的咳嗽，提示有气道高反应性疾病，虽然有些慢性非特异性咳嗽儿童进行正规的检测可发现有相似的气道高反应性，但首先要考虑哮喘的可能。如入睡后咳嗽即消失，提示心因性咳嗽的可能，孩子清醒时可通过分散注意力减轻此种咳嗽症状。 除咳嗽声音以外，还应注意伴随的呼吸音，如喘息或喉鸣声，喘息声多提示为胸内的气道疾病，而喉鸣则提示胸外的气道疾病。分析加重或缓解咳嗽的因素很重要，但许多咳嗽可在运动和呼吸道感染时加重，会给临床医生诊断时带来困难，如咳嗽反复对短效支气管扩张剂治疗有反应（一般吸入后1～3分钟即可起效），支持哮喘的诊断。详细的家族史了解有助于对儿童咳嗽的诊断，包括直系亲属的哮喘和过敏性疾病史，环境中的被动吸烟史。 对儿童咳嗽病人进行检查时，医生必须直接辨别病人的自发性咳嗽声音，必要时要求病人咳嗽，以观察分析咳嗽的性质。要评估生命体征和有无呼吸窘迫及其严重程度，如出现与咳嗽相关的生长和营养状况的改变，提示由于呼吸功的增加或慢性感染导致的代谢需求增加。呼吸运动的异常多提示延髓功能异常和肺部吸入，有时也可