诊断和治疗右心室梗死.doc

右室梗塞的诊治进展 天津蓟县人民医院 吴会兴 心肌梗塞是心血管系统疾病的危重症，及时的诊治能明显改善患者的预后，挽救坏死的心肌。右室梗塞为急性心肌梗塞的一个特殊类型，既往对右心室心肌梗死认识和重视不够，使得不少患者被误诊和延误，近30多年来，对右心室心肌梗死的大量研究结果表明，右心室心肌梗死并不少见，且有着不同于左心室心肌梗死的临床表现，治疗策略及预后从病理生理，临床表现，治疗到预后均有别于左室心肌梗塞。孤立的右室梗塞少见，尸检发现其发生率少于3%，且易发生于右室肥厚的基础上。左室梗塞合并右室梗塞者占12-43%，其中绝大多数为左室下壁和/或正后壁梗塞合并右室梗塞[1]。小面积右室梗塞不产生血流动力学异常，临床易漏诊，大面积右室梗塞常导致右心衰，同时伴有低血压和低心排状态，此时治疗与普通心肌梗塞心衰的治疗完全不同，故综述如下： 右室梗塞的解剖学基础[2] 右心室主要由右冠状动脉供血，右冠状动脉自主动脉右冠窦发出后走行于右房室沟，依次发出圆锥支、窦房结动脉、右室支、锐缘支、房室结动脉、后降支，最后延续为后侧支，圆锥支7动脉、右室支和锐缘支分别供应右室漏斗部、右室前壁及右室下壁血液，而继续前行的后降支和后侧枝分别供血室间隔后下1/3和左室下壁、正后壁血液，这种类型占90%，如右冠状动脉于后十字交叉后闭塞则仅有左室下壁、正后壁和后室间隔心梗而无右室梗塞，当右冠状动脉于右室支发出前闭塞时，则可发生大面积的右室梗塞及左室下壁心梗，临床常出现右心衰竭的临床表现。当闭塞发生于右室支发出后至后十字交叉前常有一定程度的右室缺血和坏死，但本身可无临床表现，因大多数窦房结动脉和房室结动脉起源于右冠状动脉，故右室梗塞易发生各种缓慢性心律失常。 二右心室心肌梗死的病理生理学特性 右心室心肌质量约为左心室的1/6，每博做工量为左心室的1/4.右冠状动脉为右心室的主要供血来源。在大多数人群中，右冠状动脉近端的圆锥支供应右心室流出道的血流，中断的锐缘支供应右心室侧壁的血流，而右心室后壁及室间隔的血流则由后将支提供。右冠状动脉通常通过左前将支的小分支供血于右心室前壁。 右心室心肌梗死常伴随急性左心室下壁梗死。资料显示，在左心室下壁心肌梗死的患者中，大约有50%累及右心室。尸检结果也证实，存在着约3%~5%的孤立性右心室心肌梗死。不论是否合并左心室心肌梗死，右心室心肌梗死通常是由右冠状动脉阻塞引起。综合尸检和血管造影的结果显示，绝大多数的右心室心肌梗死由右冠状动脉近端阻塞所引起。右心室心肌梗死的病理学改变与左心室心肌梗死类似，多为心肌细胞的自溶性或凝固性坏死，也可见多灶性收缩带形成、间质水肿及炎症细胞侵润。 按病变范围，可将右心室心肌梗死分为4级：1.级为右心室后壁坏死，面积范围＜50%；2、级为右心室后壁坏死，面积范围＞50%；3、级为右心室后壁坏死，面积范围100%，伴随右心室前侧壁坏死＜50%；4、级为右心室后壁坏死，面积范围100%，伴随右心室前侧壁坏死＜50%。研究发现，与左心室相比右冠状动脉病变导致右心室受损程度较轻，可能与以下原因有关： eq \o\ac(○,1)右冠状动脉闭塞时，右心室压力下降，右心室心肌的耗氧量也不同程度下降； eq \o\ac(○,2)供应右心室心肌血流灌注，其收缩-舒张期比例较大； eq \o\ac(○,3)当血流动力学改变时，右心室聂氧能力提高； eq \o\ac(○,4)部分血液可直接通过右冠状动脉瓣直接灌注右心室心肌； eq \o\ac(○,5)右心室在解剖学上存在着广泛的侧枝循环，当右冠状动脉发生闭塞时，右心室心肌可以通过侧枝血液供应氧气和能量。 右心室心肌梗死的临床表现 以疼痛为起始症状 疼痛是急性心肌梗死最常见的起始症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩放射，疼痛有时在上腹部或剑突下，同时胸骨下段后部常有胸憋不适或伴有恶心，呕吐等症。疼痛部位常与患者本人心绞痛部位相同，但程度重，持续时间长30’以上，性质为绞窄样或压 迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴频死感，含服硝酸甘油一般不能缓解，疼痛常需强阵痛剂。 体循环淤血征象 主要为颈静脉怒张，因右室梗塞后右房、右室压力升高急剧，下肢浮肿和肝大并不多见，Kussmaul征即吸气时颈静脉充盈或怒张，是诊断大面积右室梗塞的指标，这是因为吸气时胸腔呈负压，回心血量增加，但右心室收缩功能降低，顺应性下降，使静脉回流受阻，静脉压进一步升高。 3.低血压 、低心排状态 如前所述，左室前负荷不足及左室充盈受限，使心排血量下降，常出现低血压状态，其与一般左室大面积梗塞发生的心源性休克不同。右室梗塞导致的心源性休克双肺无罗音，胸部x线检查亦无肺淤血、肺水肿征象。 4.对硝酸甘油等扩血管药反应异常敏感，小剂量即