诊断和治疗右心衰竭.ppt

专家共识的主要内容 ● 右心衰竭的病因 ● 右心衰竭的病理生理学与发病机制 ● 右心衰竭的临床表现 ● 右心衰竭的实验室检查 ● 右心衰竭的诊断、分期和分级 ● 右心衰竭的治疗 ● 导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理 药物治疗 ● 利尿剂：COPD者应避免用强利尿剂所致代谢性碱中毒，使用期间须监测血气分析、血电解质。 ● 洋地黄制剂：缺氧和低血钾易发生洋地黄中毒，COPD者慎用。 抗凝治疗：因体循环瘀血，卧床，易合并静脉血栓，发生肺栓塞，可用低分子肝素或华法林抗凝。 ● 血管活性药物：多巴酚丁胺和多巴胺。 ● ACEI与β受体阻滞剂：在全心衰，ACEI能增加右室射血分数，减少右室舒张末容量，减轻右室充盈压；β阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右室功能。 非药物治疗 ● 因左右室不同步可使右心衰恶化，左右心室同步治疗可改善心衰。 ● 常合并QRS间期明显增宽，当QRS间期大于180ms时，易发室速和心脏猝死。治疗原发病可减少室性心律失常发生，如开通狭窄冠脉，矫正心脏畸形，解除瓣膜狭窄，降低肺动脉压，控制右心衰；对可诱发的单型室速可行射频消融治疗，对发生猝死可能性大者建议植入ICD。 不同基础病导致右心衰的治疗 肺动脉高压与右心衰 ● 肺动脉高压（PH）指各病因引起肺血管床结构和/或功能改变，导致肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。终右室扩张，心力衰竭，甚至死亡。 ● 以静息状态下右心导管所测肺动脉平均压≥25mmHg为诊断标准。 ● 动脉型肺动脉高压（PAH）是其分类中第一大类，其诊断标准是肺动脉平均压≥25mmHg，且肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg 。 2008年美国Dana Point肺动脉高压分类 肺动脉高压右心衰治疗 ● 基础病因治疗：先心病（艾森曼格综合征红细胞压积﹥65％时可放血治疗）及时行介入或外科手术，严重PAH或晕厥者避免过度体力活动。 ● 钙通道阻滞剂：行急性肺血管反应性试验，阳性可选CCB。 ● 特异性药物 ：前列环素类、内皮素受体拮抗剂（波生坦）、5-磷酸二酯酶抑制剂（西地那非 ）。 ● 非药物治疗：经皮球囊肺动脉扩张或支架置入术，经皮球囊房间隔造瘘术、肺动脉血栓内膜剥脱术、心肺移植术。 急性肺血栓栓塞急性右心衰治疗 ● 一般治疗：监护、卧床、吸氧、纠正心律失常、抗休克等。 ● 抗凝治疗：低危、中危者可抗凝治疗（肝素、低分子肝素 ），不推荐常规溶栓治疗。 ● 溶栓治疗：高危（心源性休克和/或持续低血压）如无绝对禁忌证首选溶栓治疗，常用尿激酶或rt-PA，溶栓后继续抗凝治疗，有溶栓禁忌时可用导管碎栓或外科取栓。 COPD右心衰治疗 ● 积极治疗原发病：吸氧、解痉、平喘、祛痰、抗感染等，随低氧改善，心功能也将改善。 ● 利尿剂：缓利、间歇、小量、联合、交替使用。 ● 强心剂：对单纯右心衰效果差，选速效制剂从小剂量起用。 ● 正性肌力药：小剂量多巴胺，多巴酚丁胺或米力农。 ● 血管扩张剂：使用硝普钠等血管扩张剂时，应加大吸氧流量以克服血氧分压下降。 ● 合理抗凝：可用普通肝素或低分子肝素，7～10天一疗程。 ARDS右心衰的治疗 ● 控制感染，合理氧疗，减少毒素和缺氧对心肌损伤有助于预防和治疗右心衰。 ● 合理机械通气：采用小潮气量，在保证氧合基础上尽量降低PEEP水平。 ● 严格液体管理：既保证适当灌注又减少肺水肿。 ● 正性肌力药：血压正常用多巴胺、多巴酚丁胺，低血压者用去甲肾上腺素，可与扩血管剂合用。 ● 左西孟旦：钙离子增敏剂，有扩血管和正性肌力作用。 ● 合理抗凝：治疗和预防ARDS者肺微小血栓形成。 ● 主动脉内球囊反搏（IABP）：短期内用于右心支持有效，增加冠脉血流，血压升高，减少升压药使用（可致肺血管收缩）。 ● 体外膜氧合（ECMO）：心肺转流可降低肺动脉压和右室负荷，减少右室充盈和射血负担，改善左室充盈。应用期间需抗凝，高速转流会影响血细胞，需监测血小板和血色素。 左心衰合并右心衰的治疗 ● 一般治疗：控制病因，去除诱因，适当休息，防治静脉血栓，适当限钠控水；低氧血症者吸氧。 ● 药物治疗：利尿剂、ACEI、β阻滞剂、洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦等。 ● 器械治疗：CRT、ICD、单独左心辅助装置可能加重右心负荷，建议双心室辅助。 ● 手术治疗：主要目的是纠正病因（如PCI）,晚期左心衰合并右心衰无法纠正可考虑心脏移植。 右心瓣膜病右心衰的治疗 ● 三尖瓣反流：利尿剂可改善静脉