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病史采集练习题 1 简要病史：女性，24岁，婚后半年。下腹痛伴阴道流血4小时于急诊就诊 要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 初步诊断（仅供参考）：流产 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）停经史，早孕反应及出现时间 （2）腹痛部位、程度、性质（阵发性、转移性、放射性） （3）阴道流血量、持续时间，与腹痛的关系，有无血块及宫腔内容排出 （4）有无发热，阴道分泌物有无臭味 （5）腹痛是否伴有晕厥 2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗情况 （二）相关病史 1．婚育史 2．其他疾病史及药物过敏史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能围绕病情询问 2 简要病史：女性，30岁，发现左侧甲状腺肿物1个月于门诊就诊 要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 初步诊断（仅供参考）：甲状腺腺瘤 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）肿物的大小、性质、部位、硬度和生长速度及其与吞咽的关系；有无红肿、疼痛（压痛或吞咽痛） （2）有无多饮、多食、畏热多汗、烦躁失眠；有无乏力、消瘦、月经失调、颈部淋巴结肿大；有无影响发音、呼吸障碍或吞咽困难 （3）大小便、饮食、睡眠情况 2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况及其效果 （二）相关病史 1．既往有无颈部肿物或炎症史 2．月经史；有无停经史，有无阴道不规则流血史 3．有无药物过敏史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能围绕病情询问 3 简要病史：女性，26岁。下腹痛伴头晕、恶心3小时于急诊就诊。已停经约2个月，近期有不规则的阴道少量流血 要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 初步诊断（仅供参考）：异位妊娠 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：饮食不当、过度劳累、剧烈运动 （2）腹痛性质：隐痛、胀痛、剧痛或撕裂样痛；有无放射痛、转移性痛或肛门坠胀感 （3）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿频、尿急、尿痛；有无晕厥、发热 2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗情况 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该病有关的个人史：如婚姻史（性生活情况）、生育史等 3．腹部外伤手术史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能围绕病情询问 4 简要病史：女性，53岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹5小时于急诊就诊 要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 初步诊断（仅供参考）：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：饮食（饥饿、饱食、暴饮暴食）、劳累 （2）腹痛：起始部位及转移、扩散情况，腹痛性质（钝痛、刺痛、刀割样），有无放射痛 （3）发病后体位：腹痛与呼吸、体位的关系 （4）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻 （5）有无发热 2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？曾做何辅助检查（化验、X线、腹腔穿刺） （2）有关治疗措施及效果 （二）相关病史 1．有无药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：既往不规律上腹痛病史，有无类似发作，有无黑便、恶性肿瘤家族史，有无心肺疾病史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能围绕病情询问 5 简要病史：男孩，10岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛3天于急诊就诊 要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 初步诊断（仅供参考）：左膝化脓性关节炎 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发热情况：热型，是否伴出汗 （2）发病诱因：有无左膝外伤史 （3）左膝关节肿胀、疼痛程度，是否伴局部皮温升高，有无红肿，与关节活动的关系 （4）其他部位有无感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身性感染性疾病及其他关节情况 2．诊疗经过 （1）辅助检查情况（血常规、血培养，关节液性状、颜色，并做常规检查和细菌培养，左膝X线片） （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．有无结核病史（与关节结核相鉴别） 2．有无风湿或类风湿病病史（与风湿或类风湿性关节炎相鉴别） 3．有无药物过敏史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能围绕病情询问 6 简要病史：女性，5