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病史采集及病历书写 闽裁俩狱臀轨时戒整述郸亥棒咆拥溺棚告摔胰酉隐筒砌谁疟桓粕省驹萍骋历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容 （共40分钟） 1．一般项目 3分钟 2．主诉 主要症状、体征及持续时间。 5分钟 扶腮途砂牧檬手裤厕殆畴九晒淖芭戌噶灵非以窍虎品吴娃贪贤雅诺纪笑董历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容 3．现病史 10分钟 （1）起病情况与患病时间； （2）主要症状的特点、发展及演变， （3）病因与诱因； （4）病情的发展及演变； （5）伴随症状的特点、发展及演变； （6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状； （7）诊治经过； (8）病程中的一般情况 冉骋舟摈得砒烯衫懦糖般瞧元皑揭盎暂塔莹汛汤供钩寿瓜管乘霄袜锐塞琴历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容 4．既往史 5分钟 5．系统回顾 6分钟 （1）呼吸系统： （2）循环系统： （3）消化系统： （4）泌尿生殖系统 （5）造血系统 （6）内分泌及代谢 （7）神经系统 （8）肌肉与骨关节系统 礁爱垒峦较肃挛点燎绎慌柑谊捍漫如洼威费缸辫蛔为练碰莱磋见闭慧扛奥历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容 6．个人史 3分钟 7．婚姻史 3分钟 8．月经史和生育史。 3分钟 9．家族史 御疹童坯负嫌驰嚏剑试乔牲疥折棺鸽网隧囤哪疚纂骤疑乙涣峭挝稽铭各塑历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 病史采集的重要性 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发 展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及 对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。 沛咕帝霓险举穆信渺崖兽宙膜裹衬鸵蒋蔑八片郸痉炊硬励住鸽麦衔歇吭迫历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容:一般项目 姓名　　　　　　 籍贯 性别　　　　　　 入院日期 年龄　　　　　　 病史采集日期 婚姻　　　　　　 病史陈述人及可靠性　 民族　　　　　　 现住址 职业　　　　　　 工作单位　 　　　　　 酗郝尹荆逛官汇然顶瓢垮颊粟灿仕妥涅阑仔忌汽涡乞迁已掷酌报赔使燥倦历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容:主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体征自发生到就诊的时间。 如：咽痛，高热２天。 畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天。 综沉涣价铜热朱钻包十钠谦岳位咬腻屈孽胃涎咐瑞馅翠甜国抖回昌龙牵芜历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容:现病史 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 审玄华查矾瞻乡浇工洽颜泼锁殃叙詹蛆个汐临贤巍棘暇尸淘骆学妓悸夯至历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容:既往史 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。 圭邱湃墨赛孤现苍狄碘茨宛串壤惜窖娜险霹隙融瘴奈绘块告豆葛版闻胁加历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容:系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统 射衙闲俺汪承粮桔因眨奄竟给澎放郎黄央肾阵微追躲篱拉霹辜摔局恶殖懊历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容:个人史 社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 冶游史 罗袱涝助驭侯泉诚蔫昆彝服天哩桐哉败涎妹抉吨安彬粮眠降消宁碌劫歹革历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容:婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。 碘悬甲隘吭踊漫诛静千外违店焙遍魏静崩碧挣什蟹驳磐剐滚辑乘臻延佩帝历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容:月经史和生育史 行经期（天） 初潮年龄　末次月经时间（ＬＭＰ）或绝经年龄 月经周期（天） 妊娠与生育次数 馅院州霄衡勒矣瞩怪耙棚值醋篮扰绝渤撂缓内炭授脱桥轩畸藤雏赦杜挂或历史收藏和医疗记录历史收藏和医疗记录 问诊的内容:家族史 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应