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脑卒中患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2 嘴、眼斜 3半身不遂　 4舌强言骞 5智力障碍　 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 并发症 1 无 2褥疮 3呼吸道感染 4、泌尿道感染 5深静脉炎 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 身高（cm） 腰围 (cm) 体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 ／ ／ ／ ／ 血压（mmHg） 心　　率 空腹血糖(mmol/l) 生 活 行为 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 生活自理能力 1完全自理2部分自理 3不能自理 □ 1完全自理2部分自理 3不能自理 □ 1完全自理2部分自理 3不能自理 □ 1完全自理2部分自理 3不能自理 □ 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 康复治疗方式 1无2按摩3针灸4运动5其他 □ 1无2按摩3针灸4运动5其他 □ 1无2按摩3针灸4运动5其他 □ 1无2按摩3针灸4运动5其他 □ 肢体功能恢复状况 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 冠心病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月