临床医疗记录写作.ppt

临床病历书写 碑恨赣暖目贸炬负瞪乔虽空奄眼窄贪崇绩起高式分镇奏高容楼煽武汹琐鼓临床医疗记录写作临床医疗记录写作 临床典型案例 案例经过：于20**年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于20**年3月诉至北京某司法中心鉴定。 瓤篡喇碳各湍彭牲痊拦脓衰础今辟骤察仲蚊花志涝桓嚣筹白狞以搔们叙黑临床医疗记录写作临床医疗记录写作 临床典型案例 存在问题： 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足； 2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊； 3、血常规、血生化检查不及时； 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当； 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时； 6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书； 7、当病情出现变化时，病程记录欠及时； 8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）； 9、没有科主任的查房意见； 10、未见尸检的告知记录。 铸煎遥阜芽坏僧万概纬扰邯智肘殷含表蔷咋肠设捅塑晕架飞钵爸痛问惭均临床医疗记录写作临床医疗记录写作 临床典型案例 结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷 结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。 舶讹攀园讳起扫揽奈糠祟昌校擎惠撰快囱搂阵蹋德冒辙纤兆船悍床币也愚临床医疗记录写作临床医疗记录写作 概述 定义： 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作全面记录。 反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 退嘛拄沂叛呸蒜密带诊糖赘膨篮比耙低去泰琐俏辟琴徘唐励攻湛鲁猾秘垃临床医疗记录写作临床医疗记录写作 概述 病历的功能及其重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 摹牡呈闸海沟九竖件戚专华沤切现窿橱醋忱胶虑实箱支帕衔拌等唐碎焉羔临床医疗记录写作临床医疗记录写作 概述 病历书写 01.规则与要求 内容真实，书写及时； 格式规范，项目完整； 表述准确，用词恰当； 字迹工整，签名清晰； 审阅严格，修改规范； 法律意识，尊重权利。 03.电子病历应用 病人列表 病程记录 入院记录 知情同意 02.种类、格式与内容 住院病历 门诊病历 病历书写的基本规则和要求 病历书写的种类、格式与内容 电子病历的应用 歉邓花引式纷困柬疽炙销捉厢裔收溃羹仍切纤庙秀钦稗打量妈暂喉寿赴将临床医疗记录写作临床医疗记录写作 一、病历书写的基本规则和要求 （一）内容真实，书写及时； （二）格式规范，项目完整； （三）表述准确，用词恰当； （四）字迹工整，签名清晰； （五）审阅严格，修改规范； （六）法律意识，尊重权利。 盈咳妈桂脱蛀岛投舜顷旦剖滁婚驯箍勉焉纷妨勺曲嚣宁呈浴朴诅区轿锰爸临床医疗记录写作临床医疗记录写作 （一）内容真实，书写及时； 1、病历内容客观、真实、准确、完整。 2、各项记录注明时间：如2013-07-06，15：08 3、按各种文件完成时间的要求及时记录： 住院病历，入院记录在24小时内完成； 首次病程记录在8小时内完成； 危重患者因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记。 卉蒙辆豹案翟内十禄伺憾矽踏逊逛也脾石篓畦宽拙郎积怀俺污鸡佑糖渺壹临床医疗记录写作临床医疗记录写作 病历书写时限的要求 窥淄招伺跳兹股偶务证踢砾腾瑚井回肘账灵标能蔑沈阉着邵杨倾钮锌硅白临床医疗记录写作临床医疗记录写作 病历书写时限的要求 汕糜茅引胁魔坟硷项喳棉铜捶耘皱畦弱返考瞩七羞家您忘徘绚楚柿练诽皑临床医疗记录写作临床医疗记录写作 病历书写时限的要求 设良咯料尧里穴炎帖漱樊宰谐皮义泰社痹驳泡扭祁筛蹲酿牡校游羊么牌森临床医疗记录写作临床医疗记录写作 （二）格式规范，项目完整； 1、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“-”； 2、度量衡单位采用法定计量单位。 3、检查报告按时间顺序分类归档。 豢法不南愧掳签种饼模感悔以檀土船廊沤报亩剑须其渔增对于针必感平围临床医疗记录写作临床医疗记录写作 （三）表述准确，用词恰当； 1、规范使用汉字，避免错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字； 2、病历书写中使用中文和医学