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2017-08-13 发布于天津
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编号XX区20XX年申请X号

编号： XX 区 20XX 年申请 X 号深圳市残疾人托养服务申请表 XX区 X街道 X社区工作站 20XX年 X月 X日姓名李X 性别男/女年龄 X岁贴照片处残疾类别及等级 X级残疾证号 65231XX 家庭地址 XX省XX市XX区（县）监护人姓名李X 与申请人关系 X 联系电话 274362XX 个人月收入情况（元） X苑 □低收入居民 □非低收入居民 □当年度最低工资标准以内 □上年度在岗职工月平均工资以内 □高于上年度在岗职工月平均工资申请内容托养方式 □集中托养 □日间照料 □居家安养补贴类型 □居家安养服务补贴（□1500元/月 □1000元/月） □民办日间照料机构托养补贴（□1500元/月 □1000元/月） □集中托养补贴,申请护理费□90%补贴；□70%补贴；□50%补贴；□30%补贴。社区工作站审核意见负责人：年月日（盖章）街道残联审核意见负责人：年月日（盖章）市评估转介机构意见根据评估标准，经评定，□符合（□不符合）□集中托养（□日间照料；□居家安养）。负责人：年月日（盖章）区残联审核意见经审核，□不同意申请残疾人托养服务。 □同意□集中托养（□日间照料；□居家安养），其中集中托养安排在机构，日间照料安排在机构。负责人：年月日（盖章）