曾昭耆幻灯拿起你听诊器.ppt

在临床思维指导下充分运用听诊技能;案例1：她为什么头晕？;（讲述） 我听诊发现：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊断：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。 建议即转大医院做血管超声多普勒检查，遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消失。;锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处;问题 —— ; （讲述） 从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。 社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得肯定的。其重要性在于发现问题，提出问题，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。同侧血压连测数次，结果也不完全相同。两侧血压不同也常见，但差别一般5-10毫米汞柱。 ; 对于两侧血压明显差异者（超过40mmHg），应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊。（与锁骨下、腋动脉、肱动脉有关） （动画：锁骨下动脉?腋动脉?肱动脉） ;（讲述） 发现患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉Ⅳ级杂音，应考虑多种血管病变的可能性，如多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓闭塞性脉管炎等。该病人有局部放射治疗史，也不能除外放射性血管损伤。因为，放射治疗导致局部组织损伤是常见的现象。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄的可能性值得重视。可以说，不解决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善。;锁骨下动脉及颈总、颈外动脉Ⅳ级杂音;（讲述） 回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图的问题？至少可以说是针对性不强。原则上，临床医生在申请一项特殊检查时，不应该“撒大网”，要有自己的意图（目的），即希望证实什么或排除什么。当时那位医生掌握到的情况是：病人经常头晕已半年，血压110/70，心率76/分，律齐，无杂音。对这种病人，如果医生申请头颅CT、脑血管造影等，虽然不是很需要，但说明有他的目的。他也可以做脑血流图，甚至因而发现异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不能确定病变部位。申请做超声心动图就显得是无的放矢了。从最后结果看，超声心动图通常可看到主动脉弓，与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是“檫肩而过”了。我理解当前医生们的难处：总得给做点特殊检查表示负责。但由于带有盲目性，阳性率自然不会高。 ; （讲述） 听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下几乎成了医生的“代名词”。但如果去问一位医生“听诊器有什么用？”他没准会说：就是听听心肺，量量血压，顶多还可以听听肠鸣音。不能认为他说的完全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用途。但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超声心动图来代替心脏听诊了。从目前的实际情况看，即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常认真，甚至并没有真正掌握到应有的技巧，并不能分辨出各种杂音和罗音的特点。 何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。;听诊器的用途？;案例2： 42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。;甲状腺听诊;（讲述） 有人问我：“为什么一开始就怀疑甲亢？”道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，初次发房颤时才32岁，绝对可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢（原因不明的房颤患者中，10%由甲亢引起）。虽然初步查体没发现甲亢体征，但她心率110/分而没有心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提示甲亢。带着高度怀疑认真检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的T3、T4、TSH检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很重要的。;慢性心房纤颤常见病因;机理;听什么 —— ;怎么听——;（讲述） 听血管杂音不受一般医生重视，但在疾病的诊断和长期管理中可以起到重要作用。;血管杂音的诊断作用; 糖尿病也是经常侵犯血管的主要疾病之一。对病程较长的糖尿病患者，要注意其是否发生了血管病变，因此需要进行颈动脉和肾动脉的听诊。（