循证医学和临床经济评价aaa.docVIP

循证医学与临床经济评价（2） ? 时间：2009-7-19 12:38:50 来源：admin 陈世耀? 王吉耀 复旦大学临床流行病学/循证医学中心 复旦大学中山医院消化内科 ? ??? 临床医师需要不断总结自己的临床实践经验，这就需要具备临床流行病(临床科研设计、测量与评价)的知识，在临床实践中更需要借鉴别人的经验，这就需要我们阅读大量的文献才能掌握某一领域的最新、最可靠的知识，并正确地应用在自己的病人中，这便是循证医学。 ? ????循证医学(Evidence-Based Medicine)即认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最佳的证据用于处理各个个别的病人。提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上。 ? ????临床研究中最佳最新资料主要包括用系统回顾(Systemic review)或荟萃分析(Meta analysis)方法获得经过评价和综合的资料。 实施EBM的步骤包括以下四部：(1)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；(2)收集有关问题的资料；(3)评价资料的准确性和有用性；(4)在临床上应用这些有用的结果。 ? ????临床上要解决的问题很多，如何正确解释从病史、体检得到的资料？如何确定疾病的原因？如何根据疾病发生的可能性、严重性对临床病变可能原因进行排序？如何选择、决定诊断试验？如何估计病人可能产生的临床过程及并发症？如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用？如何通过确定和改变危险因素降低疾病发生的机会，如何通过筛检早期诊断疾病等等。 ? ????如何保持知识更新，改进医疗技术，更好更有效地进行临床实践，即如何获得有效的临床证据是实施循证医学的关键。制定检索策略，进行全面、系统的检索和收集文献。证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南、其他针对治疗指南的综合研究证据或专家意见。收集证据的途径包括期刊、电子光盘检索， HYPERLINK file:///A:\\Box%202.doc 参考文献目录，与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等。直接可以应用的临床证据来源包括ACP (American college physician) Journal club(1991－)，系根据内科问题从世界上???? 50本主要临床杂志中按照科学标准评价总结的摘要(光盘)；EBM 杂志 (1995-)系 ACP与 Bri Med J 合办, 包括内、 外、妇、儿、心理等；Cochrane 图书馆光盘CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews)；DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes)等。通常证据说服力前瞻性研究大于回顾性研究；有对照研究大于无对照研究；随机化分组研究大于非随机化分组研究；大样本研究大于小样本研究；当前对照组研究大于历史对照组研究；双盲法研究大于非盲法研究. ? ????临床研究不同于基础研究，有其特殊性一面，临床研究的论文由于临床医师掌握医疗技术的差别；观察对象的随心所欲(如退出观察和更换观察组等)；各种其他因素的影响等质量不一，在应用到自己的临床实践之前需要进行科学的评价。通常，临床研究的论文包括病因学研究、诊断试验评价、疗效评价和预后研究等。 ? ??? 在评价有关临床研究的文献时，通常需要评价：(1)文献结果的真实性，(2)结果是什么，(3)结果是否有助于处理我的病人三方面。 ? ??? 临床医生每天接触的是病人，较关注的是我们所提供给病人的诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗手段是否能取得明显的疗效，相对而言较少注意在这一诊疗过程中的费用问题。而病人要求医生提供的就不仅是正确的诊断和有效的治疗，还包括很好的生命质量并且能承担这一医疗过程的费用。实际上病人、病人家属、医院、医疗保险机构、政府、以至整个社会都一直在关注医疗费用问题。 ?????? ????卫生资源是有限的，由于健康服务对象中老年人口所占比例增加，医疗技术向高科技发展，新药不断出现，高级仪器设备投入使用，以及病人对医疗保健的期望值不断提高，使各国卫生总费用不断上升，导致医疗保健的预算远远跟不上医疗费用上涨的速度，出现医疗卫生的经济需要与提供资源之间的矛盾。 ? ????临床经济评价是临床医生应用经济学的原理和方法评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医生在临床实践中作出决策。临床医生在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率、治愈率、敏感性、特异性，更需要注意提高病人的生活质量以及所花费的医疗成本。 ? ????首先，成本通常包括三大类，即直接成本、间接成本和无形成本。直接