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familyhealthservicedepartmentofhealth卫生署家庭
FAMILY HEALTH SERVICE
DEPARTMENT OF HEALTH
衞生署家庭健康服務
Application for Replacement / Copy of Immunisation Record
申請補領免疫接種記錄 / 索取免疫接種記錄副本
Particulars of Child 兒童資料:
Name of Child:
姓名
English 英文 Chinese 中文
Birth certificate no.: Date of Birth:
出世紙編號 出生日期
MCHC Record no.: Name of Centre:
母嬰健康院記錄編號 健康院名稱
Types of information requested :
索取資料類別:
1. Replacement of Immunisation Card (DH 6) – under 6 years old only
補領免疫接種記錄 (針卡) (DH 6) -只限6 歲以下
2. Copy of MCHC Immunisation Record
母嬰健康院儲存的免疫接種記錄副本
3. Copy of MCHC Immunisation Record (certified true copy by doctor)
母嬰健康院儲存的免疫接種記錄副本(由醫生認證)
Please read the following notes before you sign the application form:
簽署申請表格前,請先閱讀以下條例:
1. For children born on or after 6th May 1997, the Immunisation Record will be kept by Maternal and
Child Health Centre until the child reaches 21 years old.
母嬰健康院會保存一九九七年五月六日或後出生的兒童的免疫接種記錄至兒童二十一歲。
FHS 124 (Nov 2015) 1
Date of Birth Record Kept till Types of information to be Charges
provided
出生日期 記錄保存至 收費
可提供資料類別
Born on or after 6th 21 years old Aged under 6: Replacement of
May 1997 Immunisation Card (DH6)
二十一歲 Free of charge
一九九七年五月六 六歲以下:可補領免疫接種記
日或以後出生 錄(即針卡) (DH6) 。 免費
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