卒中的二级预防.ppt

缺血性卒中的二级预防 湘雅医院神经内科 刘运海 二级预防：预防缺血性卒中或TIA存活者再次发生卒中 缺血性卒中：神经症状持续超过24小时，或症状很快消失但影像学存在与临床表现相应的急性脑损害 TIA：局灶性脑或视网膜缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间多不超过1小时，并且无脑梗死的证据。 二级预防 控制危险因素 动脉粥样硬化性疾病的干预措施 心源性脑栓塞的抗凝治疗 非心源性栓赛性卒中的抗血小板治疗 某些特殊情况:动脉夹层,卵圆孔未闭,高同型半胱氨酸血症,高凝状态,镰状细胞疾病,静脉窦血栓形成,女性卒中,脑出血后抗凝药的应用. Ⅰ.控制危险因素：㈠高血压 一些随机对照试验证实：血压降低可使卒中风险降低30～40％ 汇总分析表明利用利尿剂，利尿剂与ACEI联合治疗复发性卒中风险，但单用受体阻滞剂或ACEI却不能。 HOPE研究显示ACEI类药物与安慰剂相比，在1013例既往有卒中或TIA病史的患者中，二次缺血事件的风险降低24％，尽管其降压效果微不足道。 PROGRESS试验显示5年内有过卒中或TIA的患者接受培哚普利(4 mg／天)和吲达帕胺(2–2.5 mg／天)能显著降低卒中复发危险的43％。不论血压高低和卒中类型均可获得相同效果。 降压对卒中的预防作用 推荐 改变生活方式：减轻体重，富含水果蔬菜 和低脂肪乳制品饮食，规律的有氧运动，适度饮酒。 最佳降压方案尚不确定,现有资料支持使用利尿剂或利尿剂和ACEI合用。药物选择和目标血压的确定须个体化。 ㈡ 糖尿病 罗切斯特与牛津卒中研究都显示：糖尿病是有显著意义的复发性卒中的2种独立预测因素之一。 2项队例研究证实：糖尿病是多发腔隙性梗死发病的一个很强的决定因素。 控制血糖能减少微血管并发症，并使心血管事件下将 正在进行的试验正对胰岛素抵抗患者足中二级预防中罗格列同的应用进行探讨 多项研究显示：严格控制糖尿病患者的血压可使卒中发病率显著降低；流行病学分析提示，在血压降至120/80mmHg时心血管事件会持续下降。 推荐 糖尿病人应该更严格的控制血压和血脂. ACEI和ARB在延缓肾病进展方面更有效, 作为糖尿病患者的首选药物。 推荐将有缺血性卒中或TIA的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，糖化血红蛋白A1c应控制在=7%. ㈢血脂 最近的临床试验资料提示:CHD患者中应用他汀类药物可能降低卒中风险。 HPS研究：对于无CHD病史的患者，他汀类药物能否降低卒中复发风险尚不清楚。 推荐: 缺血性脑卒中或TIA患者伴有高胆固醇、冠状动脉疾病或有动脉粥样硬化病变时，应进行生活方式的干预和药物治疗。建议应用他汀类药物，其降脂靶目标对冠心病或有动脉粥样硬化病变的患者是LDL-C 100 mg/dL（2.58mmol/L），对伴有多重危险因素的非常高危患者是LDL-C 70 mg/dL(1.81mmol/L)。 缺血性卒中或TIA患者如果HDL-C水平较低可以考虑使用烟酸类或吉非贝特类药物治疗。 ㈣吸烟 吸烟者卒中风险增高1倍 推荐： 缺血性卒中或TIA的患者有吸烟习惯的都必须戒烟. 避免被动吸烟. 劝告,烟碱产品,戒烟药物. ㈤饮酒 酗酒的缺血性脑卒中或TIA患者应限制或减少饮酒量。推荐：男性每天不超过2个单位的轻至中度的饮酒量，女性每天不超过1个单位的饮酒量（12克酒精为1个单位）. ㈥肥胖 肥胖：BMI30kg/m2 随BMI增高男性卒中发病率稳步增高，且与HBP，DM，胆固醇水平无关，女性中两者呈正相关或无相关 腹部肥胖与卒中风险更具相关性 推荐： BMI在18.5 到24.9 kg/m2之间。 膳食平衡，体力活动，行为干预。 ㈦ 体力活动 体力活动可降低血压和体重，促进血管舒张，提高糖耐量和促进心血管健康 推荐：对有能力进行体力锻炼的缺血性脑卒中或TIA患者，建议在多数天里进行至少30分钟的中等强度的体力锻炼。对没有能力进行体力锻炼的缺血性脑卒中患者，建议进行有指导的治疗性锻炼。 Ⅱ.大动脉粥样硬化患者的干预措施 ㈠颅外颈动脉疾病 NASCET,ECST等研究已明确对于颅颈动狭窄70%者CEA的价值。 目前尚缺乏颈动脉球囊血管成型术及支架置入术(CAS)与CEA直接对比的充分研究证据，CAVATAS和SAPPHIRE试验结果认为前者的效果并不逊于后者，适于狭窄度为50～60％的同侧狭窄患者。 推荐： ㈡颅外椎基底动脉疾病 对于有症状的颅外段椎动脉狭窄的病人在药物治疗（抗凝治疗、他仃类药物、及针对危险因素的其他治疗）无效时可以考虑使用血管内治疗。 回顾性病例系列研究表明介入操作