危重症识别.ppt

危重病情判断与危重征象 北京大学人民医院急诊科 楼滨城 公开邮箱内容简介 急诊医学临床策略（美国急诊医师协会编写） Lange现代急诊医学诊断与治疗（部分译文) 北京市卫生院医生复苏讲稿 心肺复苏电子版（2010复苏指南全文） 3月28日北京晚报 治疗延误 客死他乡 天堂又多了个足球少年 事件提要 1月20日凌晨，13岁的重庆足球少年张大凯 由于在北海训练基地头部受伤，持续呕吐，医院诊断脑疝，2次建议住院，校医坚持不住院，在返乡治疗途中不幸身亡。 事情经过 两年前，父母将他送到山东鲁能足球学校（潍坊），去年12月19日到北海冬训。 1月15日突然头晕、呕吐。校医将他送北海人民医院拍片检查，医生建议住院，校医未采纳。带回基地。孩子在屋里继续呕吐。没有人管（颅压高）。 16日，教练给家长打电话，轻微脑震荡， 17日，呕吐加重；2 次去医院，再次要收住院，校医仍拒绝，潘医生要求校医签字。 此时已经脑疝。 18日，孩子爷爷赶到。因孩子呕吐，校医带到小诊所就医。 19日凌晨在小诊所打完吊针，上火车。 19日晚火车没有开到贵阳，孩子嘴唇发乌。 20日，1点25分死亡 尸体解剖 慢性硬膜下血肿并急性出血、 颞叶脑拙伤和蛛网膜下腔出血 致颅内压增高死亡 说明 医生是与生命打交道的。 致命问题——以普通症状表现出来的 应培养判断致命问题的能力 本讲来历 一、临床体会与教训—急诊核心 为减少纠纷，总结临床工作 二、国外文献与专著 三、结合临床问题不断充实 本讲内容 一、概念与方法 二、国外近况 三、四条界线 四、危重征象 最重要的病情判断—死亡 其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。要判断 会不会死？即死？1-2小时？ 只有医生心中具有这种理念，才能作出 正确决策、果断的急救措施 正确的告知。使家属对死亡有心理准备 产后出血 二、未预料死亡 在高收入的国家里，未预料死亡属医疗不良事件 属医疗不良事件 在未预料死亡病例的诊治中，往往存在 对危重征象认识不足 对病情未能吃透，是有经验教训可总结的。 “有过失”与“无过失”的不良事件 实例 男23 民工。腹部被踢 2 小时后，腹痛急诊 B超，肝肾间隙有积液 2.5-5.5 cm。 持续疼痛；2次叫大夫未看； “没有事” 回住处24小时后死亡 尸检：肠穿孔，感染中毒性休克。 “真没有想到，这个病人会死亡？” 三、超早期心肺复苏 心肺复苏——心脏骤停。国际上有人提出，要把心肺复苏前移，在心脏骤停前应及早 识别骤停前危重征象，及早救治 在国外许多医院 制定具体指标，如呼吸40次/分 制定危重征象指征；全员教育；使一线医务人员掌握这些简单的指标 可避免的心脏骤停 有肌无力病史（不知） 1830：神清，喘憋不重，痰不易咳出， 拍背咳痰后，SpO2 90-91% 2130: 咳嗽，难入睡，鲁米那钠 0.3g， 92% 2330：憋气，烦躁；86%；西地兰 0.2 2400：烦躁，语言不清，呼吸不规则， PaCO2 87, PaO2 32, SaO2 52 考虑：药物抑制；给钠洛酮。 1点 90%； 2-5点 80-87% 5点45分，呼吸心跳骤停 及早正确处理，可避免心脏骤停 预防院内心脏骤停 2010欧洲复苏指南 高级心肺复苏， 第一个问题 方法 七大生命指征及计分法 临床征象（症状与体征） 病史 本讲内容 一、概念与方法 二、国外近况 三、四条界线 四、危重征象 2000-2005间 建立院内急救小组 院内急救小组 Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组； 澳大利亚、英国、美国、加拿大 英国卫生部；英国皇家医学会； 识别危重症—临床征象＋生命计分 院内急救小组 一医一护 24小时待命 早期预警计分 澳大利亚--- Early Warning Score, EWS 英国——MEWS 澳大利亚——GMEWS EWS:血压、脉搏、呼吸低值 EWS：体温、低值 悉尼2000研究 利用早期联合危重征象预测院内死亡—— 危重征象与急救研究 2000年12月 5 所医院 3160例 早期与晚期指标 早期与晚期指标 早期与晚期指标 本讲内容 一、概念与方法 二、国外近况 三、四条界线 四、危重征象 第三