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中医内科学 噎 膈 刘凤斌 概述 一、概念 噎膈:食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。 噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺； 膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。 噎膈：痰、气、瘀郁结于食道 食管狭窄 二、发病：中、老年为主 三、源流 1．病名 膈证:《内经》首见膈证。 又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。 病因：津液与情志； 病位：胃 《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。 《灵枢·四时气》“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘” 。 噎证:《诸病源候论》 首见噎证。 气、忧、劳、食、思五噎。 唐宋以后噎膈并称。 2．病因 《内经》：津液与情志； 《济生方》“寒温失宜……饮食乖度” 《景岳全书》“酒色过度”，“少年少见。” ? 3.病机： 《局方发挥》--强调热结津血亏耗 “血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降气散结” 。 《景岳全书》 --阳气衰弱为主 “惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也”。 清代叶天士“食管窄隘使然”，认识已趋完善。 证候特征 1、单纯表现为噎。 2、早期:噎证 中期:噎 膈 晚期:膈证,伴有气血虚弱 四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。 病因病机 叶天仕《临证指南医案·噎膈》“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。” 综上所述 病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关因素: 水土、禀赋。 相互影响、互为因果 病机：气滞、痰阻、血瘀 病位：食道，属胃气所主。 与肝脾肾关系密切。 脏腑相关：食道、胃与肝脾肾 1、经脉相连 2、生理上相互促进 3、病理上相互影响 噎膈轻证： 由于肝脾气结，痰气交阻； 或因胃津亏虚，食道涩滞； 均使食物咽下不顺， 噎膈重证： 痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气； 胃津亏耗而损及胃阴； 食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。 阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭 形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。 在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格， “关则小便不利，格则吐逆”。是开合之机已废，阴阳离决的表现。 ? 诊断 一、征候特征： 初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。 二、诱因和相关因素： 平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。 三、辅助检查： 食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。 鉴别诊断 反胃：《金匮要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。 呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。 辨证论治 一、辨证要点： 1．辨虚与实： 病因 忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。 热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微--虚。 病程： 新病多实或实多虚少 久病多虚或虚中夹实。 症状： 吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。 食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。 2．辨别标本： 初起标实为主，可见： 气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作 血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移 痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎 后期正虚为主，可见： 津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津 气虚阳微：面色晄白、形寒气短、面浮足肿 治疗原则 噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。 初期--标实为主，气结、痰浊、瘀血的不同，确立治疗原则，但均需加入滋阴养血润燥之品， 后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。 用药上 攻伐匆伤正气，补勿塞滞 辛燥之药不可多用 滋腻则有伤脾胃 以清润和降为顺，顾护胃气为先。