年季申报专业.docVIP

（ 年 季）申报专业： 中央广播电视大学开放教育报名登记表 （“一村一名大学生计划”专用） 姓 名 性 别 民 族 贴照片处 籍 贯 户口性质 婚 否 政治面貌 参加工作时间 年 月 日 职 业 学费来源 文化程度 身份证号 工作单位 邮政编码 电 话 通讯地址 邮政编码 手 机 本 人 简 历 工 作 、 学 习 经 历 职称、职务 入学资格承诺书 本人申请参加中央广播电视大学开放教育“一村一名大学生计划” 专业学习。本人提交的学历证书为国民教育系列学历证书：□普通高中、职业高中、技工学校、中等专业学校学历证书；□初中毕业证书，并保证该证书的真实性和有效性。如有不实或不符情况，由本人承担因此造成的一切后果。 提交的学历证书基本情况： 毕业学校 学校类别 所学专业 毕业时间 年 月 日 证书编号 电子注册号 身份证号 原学历姓名 原学历身份证号 原学历入学时间 年 月 日 （本人签名）： 年 月 日 村委会意见 乡（镇）政府 意见  以 下 由 学 校 填 写 入学测试成绩 教 学 点 鉴 定 盖 章 审核人： 年 月 日 省 校 意 见 盖 章 审核人： 年 月 日 填表说明：1、本表一律用钢笔或签字笔填写，注册学员的登记表一式两份，一份由教学点存档，一份报送省电大； 2、户口性质一栏填写城镇户口、农村户口、其他； 3、任何职务一栏填写副科级、科级、副处级、处级、副局级、局级、局级以上、其它； 4、学费来源一栏一律填写自费、公费、部分公费、其它； 5、申报志愿学校指就读的教学点名称； 6、学校类别填写普通高校、成人高校、军队院校、自学考试、其它； 7、教学点、省校应认真审查学员填写内容并签署意见。 以上两张请用A4纸正反面打印在同一张上，打印时请删除此页 教学点： 报名序号： 身份证复印件、毕业证书复印件 粘 贴 处