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新藥基本資料單 藥名 商品名(Brand Name)： 成分名(Ingredient name) 中文名(Chinese Name)： 衛生署核准適應症 (Indications) 中文： 英文： 健保給付規定 (NHI Payment Guidelines) 給付適應症： 給付規定： 劑型 (Dosage Form) □ 口服 注射 劑型: □Amp □Vial □Syringe □其它(_______) 給藥途徑: □靜脈 □肌肉 □皮下□其它(________) 忌給藥途徑:______ □ 外用(請說明)： 單位含量/劑型規格(Strength)： 藥物相關代號 (Deug number) 衛生署許可字號 (Taiwan Approval No.) 健保碼 廠商/代理商/國別 (Drug Company)中/英 製造廠： (Manufacture)中/英 價格 (Price) 健保價 Cost DDD or Regimen total cost : 廠商報價： 用藥限制 □需專案 □專簽零採 □健保未給付(需自費) □罕病藥物 □健保給付 □需符健保給付規定，但無須事前審查。 □需事前審查(含部份事前) □高警訊藥物 □癌症藥物 用法用量 (Dosing) 用法 用量 最大單次 使用天數 最大單日 其它(請說明)： 藥物外觀 圖片：附尺規(背景需為單色底；規格為：寬度800*高度600像素或以上(.jpg或 .png格式)。 口服藥物若為片裝，請提供完整片裝、裸錠及外盒之正反面照片(共六張)，照片需可清楚辨認其外觀特徵或刻痕字樣，藥品本身顏色請勿失真；若為散裝，請提供可清楚辨認其外觀特徵或刻痕字樣裸錠照片(共二張)，顏色請勿失真。 外用製劑，請提供藥品本身及完整外盒之正反面照片(共四張)。 性狀中文(Shape)： 顏色英文(Color)： 性狀英文(Shape)： 外觀代號(Logo)： 國際條碼： 口服藥粒包裝 □散裝；□片裝 包裝數量(Package)： ?粒/盒, ?粒/瓶, ?支/盒 口服液劑者填寫 氣味： 味道： 糖類及糖分含量： 藥理分類 懷孕等級 哺乳安全性 (Lactation) 副作用 (英文) 常見：(中文) (英文) 使用注意事項 (中文) (英文) 使用禁忌 (Contraindications) (中文) (英文) 交互作用等級嚴重度處理 作用機轉 (Mechanism of Action) 藥物動力學 (Pharmacokinetics) 吸收： Onset: ；Peak Time: ；Duration: 分佈： Vd: L/kg ; Protein binding: % 代謝： Liver: %；Kidney: % 排除： urine: %; feces: %; Elimination Half Life: h 特殊族群使用劑量 (Dosage) 兒童： 成人： 老人： 肝功能(： 腎功能(： 其它情況： 監控指標 (Monitoring Parameters) 新藥安全監視期：□否；□是 請填起訖年月 病人資訊 (Patient Information) 請依下頁「藥袋資訊」及「用藥指導單張」填寫內容。 ■藥袋資訊 (必要項目) ■用藥指導單張 (必要項目) (請參照一般藥物或癌症藥物指導單張撰寫) □有其他輔助衛教產品或文宣：____________ (有則請勾選並填寫衛教輔具內容) 儲存/安定性 (Storage/Stability) 冷藏(室溫下保存期限:__________) 不適合剝半適合磨粉 配製/安定性 (Administration/ Compatibility) 配製溶劑： 輸注之稀釋液： 配製濃度： 每瓶稀釋液體積： 配製後儲存時效-室溫： 稀釋後儲存時效-室溫： 配製後儲存時效-冷藏： 給藥濃度： 給藥速率： 可否多次取用 □可 □否 避光需否 □需避光 □否 相容藥物品項 相忌藥物品項 藥品 口服一般藥品 藥品包裝須一次發出，不可零散調劑或分割 包裝單位不能供多次使用 包裝單位可於短時間分次使用 本院類似品項 (Similar Item) 擬取代品項 (Substitute item) 類似藥物比較 (Comparisons) 藥物動力學 藥費(每日/每次療程) 藥效