中下段直肠癌外科治疗规范.docVIP

编者按:为了提高我国直肠癌的诊断与治疗水平，直肠癌的外科治疗规范化是非常迫切而必要的。为此，中国抗癌协会大肠癌专业委员会近期拟定了“中下段直肠癌外科治疗规范(草案)”。现我刊予以全文刊载供全国胃肠外科医师在临床上参考，并请在应用过程中提出修改补充意见，使之更加完善。全文共分两部分，除目前刊登的治疗部分外，还有3个附件，即直肠癌病理取材要点、结肠系膜切除标准和TME应用于中下段直肠癌的临床试验——开放性前瞻性多中心试验。由于篇幅所限，本期先刊出草案的第一部分，3个附件将于下期刊出。 中下段直肠癌外科治疗规范(草案) 中国抗癌协会大肠癌专业委员会 我国直肠癌的发病率仍处于上升趋势，占结直肠癌一半以上，且70％ ～80％位直肠中下段。由于未能早期发现、早期诊断，再加上治疗不规范，以致治疗效果佳。迄今，我国直肠癌根治术后5年生存率仍徘徊在50％～60％，局部复发率仍然高达10％～20％。为了进一步提高我国直肠癌，特别是中低位直肠癌的诊水平，拟定此“规范(草案)”，供全国外科医师参考应用。 直肠分段及其临床应用 直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，下端在齿状线处与肛管相连，长约12～15cm。外科肛管指齿状线至肛缘，长约1．5～2．0 cm。中下段直肠癌是指位于直肠中下％的癌瘤。通常以临床检查(直肠指检)判断，距肛缘10cm以内者属中下段直肠癌，10 cm以上为上段直肠癌。 手术方式与切除范围 能切除的中下段直肠癌的手术可分为保肛和不保肛两大类。保肛手术主要包括前切除术(Dixon手术、LAR手术)、局部切除术(经肛门、经腹、经骶尾部等途径)拖出切除术(Bacon手术)；不保肛手术主要包括经腹会阴直肠切除术(Miles手术)和Hartmann手术。现以经腹会阴直肠切除术(Miles手术、APR手术)和前切除术(Dixon手术)为例说明手术要点和切除范围。 一、经腹会阴直肠切除术(Miles手术) 适用于低位直肠癌，术中充分游离直肠后，仍不能保证切除肿瘤远端正常肠管3cm；或肿瘤侵犯肛门直肠环等周围组织；或因盆腔狭窄，患者肥胖等原因导致腔内低位吻合操作困难者。 截石位。消毒铺巾，插导尿管，缝闭肛门。 2．下腹正中切口，绕脐右侧。 3．探查腹腔，注意先探查上腹部，特别是肝脏，必要时做术中B超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变。女性还应仔细检查卵巢。最后检查直肠，确原发灶部位，决定是否采用Miles手术。 4．在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动、静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动、静脉处，于乙状结肠动、静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动、静脉根部结扎切断。 5．提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应注意保护双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。 6．按照TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧肛提肌平面，再分离直肠前方至前列腺尖端平面。 7．男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。男性患者直肠两侧的分离，应以前方精囊腺尾部为标志，超出其尾部易损伤盆神经。分离要远离直肠，以免发生直肠前壁穿孔。 8．电刀切断两侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两盆壁脂肪淋巴组织。 9．按无菌技术要求切断乙状结肠，在左下腹适当位置作腹壁造口，将乙状结肠与侧腹壁妥善缝合，以免发生内疝。或行腹膜外遂道式造口。 1O．会阴组在腹部探查决定能作Miles手术时即可开始手术。肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口，坐骨直肠窝脂肪组织应较广泛切除。 1 1．尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管，横行切开肛提肌上筋膜，进入直肠后骶前间隙将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，以利于直肠前壁的分离。在腹组与会阴组行直肠后方分离前应由腹组向下贯穿，以保证直肠系膜全切除。 12．切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维，将示指及中指伸人盆腔置于前列腺后(阴道后壁)与直肠间。剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。分离直肠前壁时，需防止损伤尿道及阴道后壁，注意避免直肠前壁穿通，污染伤口。 13．直肠切除后，用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔，彻底止血，腹部缝合盆底后腹膜，清点纱布、器械，关腹。会阴部切I：1分层缝合，置引流等。对已污染的伤口，会阴部切口不易完全缝合，应以油纱布或碘仿纱布填塞。 附：经腹会阴直肠子宫附件及阴道后壁整块切除术(后盆腔切除术) 1．适用于女性腹膜返折平面以下直肠前壁癌瘤。 2．参阅腹会阴直肠切除术有关要点。 3．切断子宫圆韧带及骨盆漏