第65章心包穿刺手术谭惠琼.doc

第十三部分 操作步骤 第62章 心包穿刺抽液术 心包穿刺抽液术（简称心包穿刺术）是采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包腔内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或协助临床诊断的操作方法。 适应症 主要适应症 任何原因引起的严重心脏填塞。常见病因有：转移性肿瘤，特发性心包炎，慢性肾功能衰竭，医疗操作等。 心脏填塞伴左心室功能不全。 需心包腔内注入药物。如感染化脓性心包炎，肿瘤性心包炎等。 虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者。如结核性心包炎。原因不明的心包积液。 原因不明的心包积液。 一般而言，凡穿刺引流，抽液化验或通过心包穿刺进行心包镜检查、心包活检对患者有直接帮助的，均可进行心包穿刺，心包穿刺抽液可迅速降低心包腔内压，维持心室充盈压。但心包积液本身并不构成穿刺指征，如心包积液量较少、经一般治疗可缓解者，诊断明确的特发性心包炎、心脏病手术后、心肌梗死后综合征、慢性肾功能衰竭、放射性心包炎导致的心包积液无心包填塞征者，均无须心包穿刺。 欧洲心脏病协会（ESC）2004年心包疾病诊断及治疗指南建议心包穿刺适应症如下： Ⅰ类：心包填塞，UCG显示舒张期心包积液20mm，可疑为化脓性或结核性心包积液。 Ⅱa类： UCG 显示舒张期心包积液10~20mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性心包炎（进行心包液和组织分析、心包镜检查、心外膜和心包活检），可疑肿瘤性心包积液。 Ⅱb类： UCG显示舒张期心包积液10mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性、肿瘤性心包炎。 禁忌证 择期心包穿刺应避免以下情况： = 1 \* GB3 ①病人烦躁不安，不能配合； = 2 \* GB3 ②未经纠正的凝血障碍如：有出血倾向、接受抗凝治疗、血小板5万/mm3； = 3 \* GB3 ③无心胸外科医生作为后盾以备可能需急诊开胸抢救； = 4 \* GB3 ④心包积液未肯定或积液量甚少； = 5 \* GB3 ⑤心包积液位于心后。但对于急性心包填塞者，前三种情况是属于相对性的，因为此时心包穿刺放液是抢救病人生命的最重要措施。 主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌。因心包穿刺后主动脉内压升高，导致加重出血和使动脉夹层延展的危险，应立即采取外科修补主动脉并术中行心包引流手术。 设备及操作人员 一、主要设备 明诊和核实存在心包积液所需的仪器：超声心动图或X线影像摄影仪。 操作过程进行生命体征监测或急救的仪器：心电监测除颤仪，血压器或血压监测仪，心电图机，复苏设备。 严格无菌环境，无菌手套、口罩、帽子，消毒液。 局麻药物：1%利多卡因。注射器（5ml,10ml）。 送检化验所需试管、培养皿等。 穿刺包：无菌纱布、消毒碗，治疗巾、孔巾，穿刺针（16号或18号短斜面薄壁针，长8cm），手术尖刀，持物钳、血管钳。 心包引流所需物品：J型导引钢丝，扩张管，引流导管（我们常用中心静脉导管，选双腔或三腔型号，亦可选用心包穿刺专用的猪尾导管），缝合针、线，持针钳，三通连接管，延长管，闭式引流袋。 除非是严重急性心包积液心包填塞危及生命，否则心包穿刺应在检查确保必须设备功能完好的情况下进行，目的是使操作安全性最大，并尽可能获得较多的辅助检查资料。 操作人员 心脏专科或急诊医师一名，护士一名协助医师操作；危重症者最好各两名医护人员以协助抢救用药治疗。非紧急抢救心包穿刺治疗需有心胸外科保驾下进行。 操作场所 X线影像导引下在心导管室。 超声心动图导引下可在患者床旁，CCU或ICU病房，心导管室或手术室。 术前准备 常规操作时应做好各项术前工作以保证心包穿刺安全顺利进行。 征得患者的知情同意。 施行超声心动图或X线影像，核实心包积液并定位，最好是术者亲自参与核实和定位，以便术中把握好穿刺针方向。 核实心包穿刺有指征，且无禁忌。 检查确定穿刺所需设备功能良好，描记12导联心电图。 择期手术者禁食4~6小时。 建立静脉通道，必要的术前用药。如紧张焦虑者应用镇静药；无青光眼、明显心动过速者静注阿托品0.5~1.0mg，以预防或减少血管迷走反射导致心动过缓和低血压的发生。 调节病人体位，坐位或30o~40o角卧位。 心包液检查的安排：应准备好器皿收集心包液，特殊检查要事前与实验室联系确定，以确保心包液检查的正确性和阳性率。获取的心包液均应进行常规、生化检查，先分析是渗出性或是漏出性。渗出性心包液：比重 ＞1.015,蛋白水平 ＞3.0g/dl,心包液/血浆蛋白比＞0.5，LDH ＞200mg/dl,血浆/心包液LDH比＞0.6，葡萄糖 96.1±50.7 mg/dl。漏出性心包液：与渗出性心包液比较各项指标相反，蛋白含量及比重低，心包液LDH或葡萄糖浓度相对低，葡萄糖含量 77.9±41.9 mg/dl。心包液的其他检查应根据临床表现安排：怀疑肿瘤性：细胞学检查，