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集团公司事故案例 经验分享 2013年3月 一、吉林油田分公司“1.22” 亡人事故 吉林油田分公司“1.22”亡人事故 1、事故经过 ---2012年12月1日起，吉林油田建设公司承担XX天然气管线敷设工程，施工过程中需要穿越油区输油管线； ---因工程设计中未能提供准确穿越点且施工组织工序不合理，在新管线305-0137焊口附近需要再次切割管线后实施穿越，然后在沟内组对焊接； ---2013年1月22日8时30分，该公司安装一队二班三名员工开始作业，其中一人作业一人铺设一人辅助。在没有做好管线固定的情况下，焊工穆某开始切割管线； ---在切割完靠近管沟一侧的管壁后跨过管线转身切割另一侧管壁，未注意到乙炔、氧气软管搭在管线上并对其形成缠绕，此时工程监理不在现场，且同组负责监护的员工也未注意到此情况。 ---切断后的管线因近处已埋地，管线在本体应力作用下失去控制弹起，挂住缠绕在穆某身侧的乙炔、氧气管，将其带入管沟，管线在继续碰撞管沟壁后落下，砸在其头部造成开放性损伤，致使其死亡。 吉林油田分公司“1.22”亡人事故 2、暴露出的问题 典型违章作业，现场风险辨识不够、作业前未制定完善的防护措施、未按照管道施工作业规范要求施工、作业中缺乏有效的监管。 3、整改措施及要求 1）利用工作安全分析等风险分析工具和方法，仔细查摆身边的工作风险，制定切实可行的风险控制措施并逐一落实； 2）各类工程项目在设计时就要做好风险识别、分析、提示、制定措施等内容，防患于未然； 3）做好各类施工作业的两书一表、作业许可、特殊作业票等现场风险控制文件的编制、执行、关闭工作，将能量隔离、上锁挂签等工具方法用好，做到现场管理“细、准、实”不落空； 4）从本起事故的原因中分析寻找培训中的缺漏项，完善有关培训和能力评估内容，提高实操技能，养成良好习惯； 5）加强作业现场监管，严格各项流程措施的执行，督促工程监理，现场安全监督负起责任； 6）完善审核内容和手段，深入基层寻找和发现问题，找到管理流程中的缺陷，帮组基层单位和员工分析、解决问题，做好咨询指导工作。 几点思考与延伸 如果作业前认真开展工作安全分析？ 如果监护人员尽职尽责、经验丰富？ 作业人员本身的危害识别能力？ 安全管理没有如果 … … 技术部的安全管理“红线”（相关联） : 非常规风险作业未开展工作安全分析 无监护作业或作业人员擅离职守 未对临时承包商进行三级培训及考核 二、辽阳石化热电厂“1.25” 亡人事故 辽阳石化热电厂“1.25”亡人事故 1、事故装置及工艺流程简介 辽阳石化热电厂是以供热为主、发电为辅的企业自备电厂，下设除灰车间，主要承担电厂的排渣、除灰、脱硫除尘任务，事故发生地点为除灰车间3#烟气脱硫装置。 3#烟气脱硫装置流程图 事故点：布袋除尘器 辽阳石化热电厂“1.25”亡人事故 2、事故经过 ---2013年1月24日17时，除灰车间脱硫运行四班正常进行交接班，装置运行正常； ---19时30分--20时，锅炉车间反映3#锅炉炉膛压力略有波动，3#炉主操和当班值长分别打电话询问3#脱硫装置是否有异常，3#脱硫装置主操认真检查后，确认无异常，及时回复并告知班长石春辉； ---1月25日0时45分，除灰脱硫运行5班班长孙大海交接班时，没有发现四班班长石春辉； ---3时40分，发现石春辉躺在后除尘器人孔内，经辽化医院确认已经死亡； 事故原因正在调查中…… 可能原因分析： 违章作业，受限空间未执行作业许可程序，未进行气体检测，死亡原因为窒息。 几点思考与延伸 油田公司保命条款第一条：未经许可进入受限空间 油田公司保命条款第四条：未执行上锁挂签程序 （受限空间的门没有上锁隔离） 单人巡检或值班：不能进行风险操作 岗位员工对属地内的风险识别、防范控制措施不清楚 工作班成员之间的相互关照、相互提醒的氛围 三、四川石化生产一部“1.28” 高空坠落事故 四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故 1、事故经过 ---10：30分生产一部操作员郑永菁与雷强，到距地面13.2米的三层平台上做气密性实验，郑永菁蹲在右图所示的作业点，用F扳手操作左图所示的阀门（此阀门手轮中心距平台外边缘0.6米，手轮中心低于平台0.2米），在操作过程中扳手滑落，防护栏护带一端外倾，防护失效，郑永菁冲出了护栏，经底侧阀盖外弹后，砸在底层8.35米平台的护栏上，将护栏一端扁铁砸开，坠至地面； ---10:40分救护车到达现场，将伤者送至医院，经抢救无效后死亡。 四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故 坠落处 落地点 四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故 2、原因分析 1）设计单位没有按照设计规范进行设计，阀门的操作与设计的平台不匹配，对操作员起不到保护