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收养子女计划生育申请表 NO: 收养人 女 张X X 年龄 X X岁 男 杨X X 年龄 X X岁 单位 女 X X 男 X X 婚育状况 双方初婚 子女情况 生有一个子女XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX 户籍地址 X X 省 X X市 X X区 X X 路 X X 号 现居住地址 X X 省 X X市 X X区 X X 路 X X 号 拟收养 子女来源 XXX 拟收养 子女数 X个 女 方 现 居 住 地 村（居） 委意见 (居委意见) （公章） X年X月X日 男 方 现 居 住 地 村（居） 委意见 (居委意见) （公章） X年X月X日 女 方 户 籍 地 镇 街 道 计 生 部 门 意 见 (街道意见) （公章） X年X月X日 新区公共 事业局 意 见 (新区意见) （公章） X年X月X日 服务证编号 备注 注：1、此表一式两份，一份交民政部门，一份由镇（办事处）计生部门保留。 2、婚育状况栏应填写“未婚”、“已婚”、“离异”、“丧偶”。其中后三种情况应注明时间。