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医疗卫生发展变革建议作者：周良荣 为改变我国计划经济时期长期存在的“短缺型”看病难、住院难、手术难，改革开放以来，医疗卫生发展主要围绕增加医疗卫生资源供给展开，政府的直接投入抑或医疗机构自身积累都集中在增加机构、人员、设备、床位等，属于比较典型的粗放型外延式发展方式。迄今，我国的医疗卫生资源供求关系有了很大变化，2009年每千人口医师数为1.79人，接近发达国家水平（加拿大1.9人，日本2.1人，英国2.1人，美国2.7人），每千人口床位数为3.56张，甚至超过了美国（3.1张）[1]。从总体看，我国已经具备与经济社会发展水平相适应的医疗卫生服务能力，医疗卫生供给基本能够满足需求。目前，医疗卫生领域存在的主要问题不是供求总量失衡，而是结构性矛盾，如公共卫生资源明显不足且配置有失公平；医疗资源供求不匹配；卫生人才奇缺且流通不畅；基本医疗保险制度碎片化等。显然，转变发展方式乃是解决我国医疗卫生发展结构性矛盾的必由之路和当务之急。所谓转变发展方式，是指医疗卫生发展从粗放型、外延式转向集约型、内涵式，使医疗卫生与经济社会发展相适应并优质、高效、可持续发展，让人民群众均等享受公共卫生服务和方便快捷、价格低廉的医疗服务。立足我国卫生国情，结合世界卫生发展趋势，转变医疗卫生发展方式可以从以下几方面着手。 一、公共卫生服务提供均等化 公共卫生属于典型的公共产品。“促进基本公共卫生服务逐步均等化”是新“医改”着力要抓好的五项重点改革之一。2009年以来，政府提高了人均基本公共卫生服务经费，实施了国家重大公共卫生服务项目，有效控制了重大疾病及其危险因素，提高了突发重大公共卫生事件处置能力。但是，由于长期存在的城乡公共卫生资源不均衡，农村预防和控制疾病的能力远远不如城市。即便在城市，因为经济发展水平的差异，公共卫生服务能力同样千差万别；另一方面，公共卫生服务从业人员素质相对低下，公共卫生服务能力和效率亟待提高。2010年我国疾病预防控制系统的卫生技术人员中，中专以下学历和初级以下职称的卫生技术人员分别占35.2%和56.1%；执业(助理)医师中，中专以下学历和初级以下职称的执业（助理）医师分别占32.2%和47.4%[1]。为逐步实现公共卫生服务均等化，有必要在扎实开展现有国家公共卫生项目基础上，相应增加服务项目，如中央和省级广播电视台开辟专门的健康教育频道等；要改革管理体制，提高公共卫生资源统筹配置层次，实行垂直管理和省级统筹；要打破部门分割，统筹医疗资源和公共卫生资源配置，由医疗与公共卫生分置转向二位一体（除卫生监督外），将计划生育、妇幼保健、健康促进等资源整合，提高效率；要深化人事制度改革，着力开发公共卫生人力资源，切实提高人员素质；要以受众感受和实际受益为主导，建立科学的绩效考核指标与方法，通过科学考核引导公共卫生服务机构和人员提供优质高效的公共卫生服务。 二、公立医疗机构运行公益化 当前，医疗服务市场的主要矛盾有二。一是资源配置结构性矛盾突出，医疗服务供给呈现“倒三角”，与医疗服务需求“正三角”不匹配，城乡之间及城市大医院与社区卫生服务机构之间畸轻畸重，医疗资源过度集中在城市尤其是城市大医院。2010年卫生费用筹资总额农村与城市为0.26：1，医院与社区卫生服务中心为19.5：1[2]。二是公立医疗机构功能定位模糊，在药品加成等政策诱导下，公立医疗机构有悖政府举办宗旨，过度市场化，推动着医疗市场的无序竞争，偏离了公益性轨道。一般商品和服务市场，“无形的手”能够通过价格和供求关系的动态变化，使供求关系从不匹配走向匹配。在医疗市场中，医生居于垄断地位，医患双方信息不对称，广泛存在医生诱导需求问题，市场机制不仅不能实现供求平衡，而且可能导致资源配置结构性矛盾愈加突出。解决医疗市场供求结构错位问题不能靠市场，主要靠政府干预。 1.切实增加财政投入。2009年政府卫生支出占卫生总费用的27.46%，占财政支出的6.31%，占GDP的1.41%[1]，远远低于发达国家甚至一些中低收入国家。加大政府直接投入无疑是缓解乃至解决看病难、看病贵的当务之急。同时，通过政府投入带动卫生资源下沉到基层卫生服务机构，以优化资源配置。 2.政府为社区购买“名医”[3]。研究表明，现有三级医院80%以上的门诊属于常见病、多发病，完全可以在社区解决。实现大病首诊、康复及小病在社区的关键，是医生质量（包括医疗技术水平和市场声誉）。在基层卫生服务机构，由于医生素质低下、声望不高，患者诱导需求（患者要求什么药医生就开什么药），滥用抗生素现象非常普遍，门诊病人的输液率在80%以上。现有社区医生培训和应届医科大学生进社区，无疑是提高社区医生质量的必要路径，但是短期难以改变居民对社区医生的不信任。鉴于公立三级医院事实存在的优质医生过剩，我们认为，可以通过