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卫生经济监管医疗纠纷作者：胡淑芳 韩雪玲 王兆文 王辉 单位：陕西宝鸡解放军第三医院 近年来，全国各地的医疗纠纷事件频发［１］，严重影响了医院正常的医疗秩序，加重了医院运营成本，成为当前社会关注的焦点和热点。医疗纠纷有着深刻而复杂的社会根源，受体制机制、医疗环境、技术水平和医疗市场等诸多因素的影响［２］，笔者试图从卫生经济管理的视角对医疗纠纷予以分析。 １医疗纠纷的成本内容 １．１有形医疗纠纷成本（１）医疗赔偿金。（２）医疗诉讼与鉴定费用。（３）医疗纠纷后患者继续治疗所产生的费用或协议免除的费用。（４）医患双方冲突可能造成的公共财物的损失。（５）医患双方发生冲突引起停诊、停业而造成的医疗收入损失。（６）医患双方冲突中，双方人员肢体冲撞导致人员受伤所付出的医疗费用。 １．２无形医疗纠纷成本（１）纠纷引起医患关系紧张，冲突升级，从而使医院声誉受损。（２）医疗纠纷导致当事人承受巨大的精神压力，影响工作效率和工作积极性。 ２医疗纠纷的原因分析 ２．１医院补偿机制和医疗项目定价不合理我国医疗卫生体制改革正处在转轨时期，随着社会主义市场经济体制的建立，政府财政对医院的补偿比例逐年下降，使医院到了难以为继的地步，因此医院运行所需经费必须通过为患者提供服务收取费用而获得。无形中将医院推向了市场，客观上默许了医院的市场逐利行为。再者现行医院收费价格与实际医疗服务成本严重背离。医务人员的劳动价值与价格严重扭曲，医生的技术劳动价值在收费价格中没有得到应有的体现。加之我国的医疗服务价格是按服务项目收费，收费多少与服务项目数量有关，致使医院在服务中通过诱导患者过度需求以求增加收入，从而加剧全社会医疗支出成本。使群众“看病贵”矛盾集中反映在医院，导致医疗纠纷不断上升。 ２．２社会基本医疗保障体系不健全个人医药费用负担过重我国幅员辽阔，各地经济发展水平不平衡。在经济不发达的西北地区，由于医疗改革（尤其农村医疗改革）“广覆盖，低水平”的特征，使患者个人医药费用负担过重。以陕西省某市为例，农民年收入大约８千余元，而参保农民由于住院起付标准高，最高支付限额低，三甲医院费用报销比例小以及基金结余率过低等新农合政策，使参合农民受益率大打折扣。若遇大病，将支付约等同于两年甚至更长时间的年收入，农民因病返贫、因病致贫而迁怒于医院和医生，造成医疗纠纷上升。陕西神木县实行（包括全体农村居民在内的）全民“广覆盖、全免费”的医疗保障体系，将有力地遏制不断上升的医疗纠纷，促进医患关系的和谐。 ２．３现行的医院考核体制缺陷现行的考核体制使医院不希望把事情闹大，往往花钱买平安，愿意私下和解，息事宁人，导致“医闹”现象层出不穷。甚至发生群体性事件，影响局部社会稳定。加之某些媒体由于专业所限，不能客观公正地评价医疗行为，往往强调同情弱者，陷医院于被动，导致非理性维权案件持续上升。 ２．４医院对医疗费用的监管力度不强根据我国２００８年第四次国家卫生服务调查显示，患者对医疗服务不满意的主要原因是医疗费用高［３］。客观地说，有的医院的确存在不合理收费和乱收费现象。例如比照收费、分解项目收费、重复收费、增加收费频次、收费与病历记录不符以及医用耗材扩大收费范围等违规行为。如曾经报道的哈医大二院的“天价”医疗账单，这些严重损害了患者的利益，加深了医患双方的矛盾，也增加了医疗纠纷的隐患。 ２．５医生的价值取向和情感疲劳先前的《医疗事故处理条例》中“举证责任倒置”的规定导致在一些案例中医院方承担了本不应承担的赔偿责任。为了降低法律风险，医务人员采取一些保护性医疗措施，包括较多的检查以及个别情形下不愿意冒风险进行处置，这在一定程度上加重了患者的负担，也背离了医学的价值取向。个别医生职业道德缺失，为获得更高利益而诱导患者消费，用患者高额的支出去追求个人利益。 ３医疗纠纷的对策 医院是多部门合作的复杂系统，医疗本身就意味着高风险性和不确定性，从这个角度讲，医疗纠纷是医院永远无法回避的问题。而每一起医疗纠纷的发生，都给医患双方带来巨大的痛苦和伤害，加深了医患双方的矛盾。因此，要解决医疗纠纷的深层次问题必须理顺机制、增加投入，真正做到强基层、保基本，这对解决医疗纠纷问题大有裨益。 ３．１深化体制改革理顺医疗服务价格补偿机制（１）理顺医疗服务价格管理机制上的医疗服务收费收入，使其成为医疗机构最主要的补偿机制。政府应严格区分和规范营利性与非营利性医疗机构的管理，增加对非营利性医院的财政投入，遏止城市国有非营利性医院间的盲目攀比与无序竞争，发展和培养真正具有竞争性的医疗市场。（２）大幅度提高直接体现医生技术水平的技术劳务和知识价值收费价格。借此提高医生的个人收入，使医生合理合法地享有高收入带来的有尊严的生活。使药品和高值医用耗材彻底地以洁净的身躯和合理的价格步入医学