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卫生革新政策问题作者：雷海潮　　单位：北京市卫生局 循证研究强调的是无论公共决策还是个体决策都要建立在可靠的证据和事实基础上,不能仅从主观经验出发。这对于卫生政策研究具有良好的启发和借鉴价值,也产生了积极影响。我国在深化医药卫生体制改革政策的研究中强调尊重规律和科学,中共中央政治局分别在2006年10月和2010年5月组织了两次集体学习,专门听取专家学者对医药卫生体制发展规律和如何推进我国卫生改革的讲解。[1-2]在改革政策研究过程中,邀请世界卫生组织、北京大学等中外7所机构开展改革思路和政策研究。当改革草案形成后,又在2008年10月进行了为期一个月的公开征询意见的工作。2009年3月17日,中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,国务院于次日印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案)》。这两个文件是深化医药卫生体制改革的纲领性文件,指明了中长期和近期改革的目标、道路和重大政策措施。随着我国深化医药卫生体制改革实践的推进,一些原有的和新的政策问题亟需从循证研究的角度来认识和解决。本文归纳了十大政策问题进行剖析,希望对深化医药卫生体制改革政策的完善和调整有所借鉴。 1关于基本医疗卫生制度的模式与道路选择 深化医药卫生体制改革提出了到2020年建立基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,这是我国政府对全体城乡居民和国际社会做出的庄重承诺,其本质是建立全民统一健康保障体制(universalhealthcoverage)。根据现行政策设计,这一体制主要是通过同时发展公立医疗卫生服务机构和基本医疗保险制度来实现上述目标。但从理论角度分析,同时发展公立服务机构和社会医疗保险是不划算的、不经济的,将导致有限的公共资源分散投入供方和需方,不能集中使用,且难以组成管理有效的单一费用支付体系(singlepayersystem),不利于控制费用快速上涨。再从国外实践来看,据对179个国家卫生体制的分析,有140个国家通过建立全民预付费的筹资体制如税收方式、依靠公立卫生机构提供的价格低廉的服务来控制居民患病时的经济风险,这一体制就是国民卫生服务制度(NationalHealthServices),也被称为NikolaiSemashko(前苏联第一任卫生部长)模式。[3]另有39个国家采用以居民就业为基础的缴纳医疗保险费的方式筹集卫生资金,化解居民到公立和私立机构接受诊疗服务时的经济风险,这就是社会医疗保险制度。[4]国际经验已经证明,这两种制度均是有效的实现全民统一健康保障的卫生体制。但比较研究证明,国民卫生服务制度在健康产出水平、卫生体系整体绩效和卫生筹资公平性等方面稍稍优于社会医疗保险制度。[5]此外,社会医疗保险制度实现的前提条件是国家的城市化水平高,农村居民所占比例甚低,且正规部门就业比例高。另从国际上全民统一健康保障制度的实践来看,一般是在国民卫生服务制度和社会医疗保险制度之间进行权衡与选择,以一种方式为主来实现目标,同时发展公立服务机构和社会医疗保险制度的情景是罕见的。2010年我国城镇化率为47.5%,到2015年预计达到51.5%。[6]此外,非正规部门就业使得社会医疗保险费的征缴十分艰难。这些制约因素都影响我国基本医疗卫生制度模式的设计。新中国成立以来,建立了覆盖城乡的公立医疗卫生服务体系,这是我国卫生体制的基础。如果不很好地发挥公立医疗卫生体系的作用,转而去发展社会医疗保险体系,转轨的成本是相当高的,将导致大量的公立医疗卫生机构被迫改变所有制,出现类似前些年国有企业改革的困难,且是一个相当漫长的历史过程,延缓实现全民统一健康保障的时间。因此,我国基本医疗卫生制度的模式必须尽快明确,这是医药卫生体制改革设计的根本问题。从医药卫生政府监管体制来看,迫切需要实现精简统一效能的政府行政管理体制改革要求。参与本次医药卫生体制改革研究的中央部门多达16个,推进改革的参与部门更是达到19个之多。行政职能分散影响我国医药卫生事业全面协调可持续的科学发展,影响基本医疗卫生制度的模式选择和建设成效。据研究,有120多个国家实行的是卫生服务与筹资统一管理的行政体制。这些重要证据和信息应成为我国医药卫生行政管理体制设计与改革的重要依据。 2关于基本药物制度 世界卫生组织(WHO)1975年提出基本药物(essentialmedicine)的概念,到现在已经经历了36年的时间,从1977年发布第一版基本药物目录到现在也经过了34年的时间,对提高基本药物的可获得性和改善居民健康发挥了重要作用。[7]国际上提出和实施基本药物政策的初衷是为了解决一个国家或地区主要的健康问题,控制主要疾病以及危险因素对健康的危害,从而改善居民健康和健康公平。我国从20世纪80年代跟踪国外基本药物政策到