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浙建监A5-3 模　板 分 项 工程报验申请表 工程名称：天立一品2#楼人防地下室 编 号：A5-3 *** 致： 浙江长城工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 地下室底板、梁后浇带 模板分项 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、 模板分项工程 质量验收记录 　 　承包单位（章）： 　 　项　目　经　理： 　　 　　 日　　 期： 　　　 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料 □ 齐全 / □ 不齐全，且 □ 符合 / □ 不符合 要求，经现场检测、核查 □ 合格 / □不合格，□ 同意/□不同意隐蔽。 □所报检验批的技术资料 □齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查 □合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因 □砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。 □所报分项工程的各检验批的验收资料 □完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）： 　总/专业监理工程师： 　　　日 　　　 期： 　 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 模板分项工程质量验收记录表 (RFJ01-2002)4.8-1 工程名称 天立一品2#楼人防地下室 结构类型 框架 部 位 地下室底板、梁后浇带 施工单位 浙江天立建设工程有限公司 项目经理 李卫红 项目技术 负责人 陈兴军 分包单位 分包单位 负责人 分包项目 经 理 保 证 项 目 项 目 质 量 情 况 1 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确 2 临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、砼预制件等 基 本 项 目 项 目 质 量 情 况 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 接缝宽度 2 接触面清理、隔离 措施 点焊焊点 墙、板（拱） 梁、柱 允许偏差项目 项 目 允许偏差（mm） 质 量 情 况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 接缝宽度 5 2 标高 ±5 3 截面尺寸 ±5 4 垂直度 3 5 相邻两板表面高低差 2 6 表面平整度 5 7 预埋管、预留孔中心线位移