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计划生育手术并发症申请及鉴定表(参考样表)
计划生育手术并发症申请及鉴定表申 请 人：所在行政区：省（自治区、直辖市）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）国家人口和计划生育委员会计划生育手术并发症首次鉴定申请表受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编职业工作单位联系电话现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年 月 日施术地点施术单位申请鉴定理由（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：申请人（签字/公章）：年 月 日提供有关证件（提供原件，并留复印件，附在最后页上）1. 受术着（1）有效身份证（ ）（2）婚姻证明（ ）（3）施行计划生育手术的证明（ ）（4）其他（ ）2. 施术机构（1）执业许可证明（2）施术人员资质证明（3）其他施术单位所在地的县级人口计生行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：县级鉴定前填写） 年 月 日计划生育手术并发症技术鉴定书（县级）县级鉴定记录主诉：查体：检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间： 年 月 日县级人口计生行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：时间; 年 月 日负责人（签字）：时间： 年 月 日化验和各项特殊检查报告单粘贴于下：
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