后壁免缝套入式胰肠吻合术预防胰瘘21例.docVIP

后壁免缝套入式胰肠吻合术预防胰瘘21例胰瘘是胰十二指肠切除术最常见和最严重的并发症之一。胰腺和空肠的吻合技术被认为是防止胰瘘发生的最为重要的因素。为此，出现了很多胰肠吻合方法及其改进措施，并取得了很好的疗效。我们参考、借鉴了众多简便、实用的胰肠吻合技术，在1998－2005，8年间，完成了后壁免缝套入式胰肠吻合手术21例，未发生一例胰瘘，现总结如下： 临床资料 1.一般资料：本组21例中男性12例，女9例；年龄31－78岁，平均57岁；临床诊断：壶腹癌10例，胆总管下端癌4例，胰头癌3例，慢性胰腺炎2例，十二指肠癌1例，十二指肠乳头癌1例。 2.手术方法： ①按常规完成胰十二指肠切除,结肠后上提空肠，行胰－空肠肠管套入式吻合。 ②胰腺断端游离0.5 -1.0 cm,创面止血，不作过多游离。 ③胰管内不放支架引流。 ④空肠断缘系膜血管不做过多游离，防止空肠断缘缺血、坏死。 ⑤首先，将空肠断缘套在胰腺断端上，且尽可能套入胰腺，使之空肠壁成套叠状。 其次，做肠管胰腺三点缝合：第一点，将套入的肠管前壁中间部尽可能向胰腺尾端牵拉，作肠管断缘全层和胰腺被膜中间部位的缝合固定，保证适当的张力，以使更多的肠管后壁套叠至胰腺背侧。第二点，将肠壁断缘以适当张力缝合固定在胰腺的上缘（近游离部分）。第三点，同法缝合固定下缘。 最后，在缝合三点间共加固缝合4－6针，完成套入吻合。 ⑥充水漏检试验：在胰肠吻合口的肠管内充水，使其膨胀，看是否有吻合口渗漏。一般常规测试。 3.结果：本组21例无一例胰瘘发生。胆总管空肠吻合口瘘2例，因放置胆总管支架引流、肠腔引流和腹腔引流，胆漏量每日在500ml以下，经腹腔引流管引出，分别在18天和25天保守治愈。无手术死亡病例。 讨论 1.胰瘘发生的原因 胰十二指肠切除术手术复杂,创伤大,术后并发症的发生率较高。文献报道PD术后胰瘘的发生率为6.3～27%,总死亡率为0～9．1%[1]。胰瘘可引起腹腔脓肿、败血症、腹腔内大出血等一系列严重并发症、明显延长患者康复时间，而且是ＰＤ术后早期死亡的主要原因。造成胰瘘的原因主要与缝合方法和技巧、引流是否通畅、全身营养状况及局部的血运和感染有关。Yeo等通过多因素相关分析认为,防止术后胰瘘最重要的是外科医师手术的经验及胰空肠吻合技术的熟练程度,手术经验愈丰富,胰瘘的发生率愈低[2]。由此可见，胰肠吻合技术在防止胰瘘发生方面是非常重要的。 2胰肠吻合方式 常用的胰肠吻合方式有两种:一种是胰肠端端吻合、残胰套入法。适用于胰管不扩张的病例,优点是不易发生胰瘘。这种吻合方法是将胰腺残端套入空肠端内,吻合的关键是将胰残端套入肠腔内2～3cm。另一种是胰管与空肠侧壁粘膜端侧吻合。适用于胰管扩张的病例,优点是粘膜吻合后不易发生吻合口狭窄。综合上述两种方法优点,文献报道[3,4],采用管空肠吻合残胰套入吻合法,术后胰瘘发生率下降为2．5%。一般来说，套入法较端侧吻合法简单。 3 张力吻合问题 一般认为，吻合口张力过大是造成吻合口漏的重要原因之一。因为吻合口张力过大可造成吻合口肠管血运障碍，造成吻合口肠管缺血坏死，发生吻合口瘘。这里指的张力过大一般指引起血运障碍而言。我们采用的后壁免缝吻合技术正是借鉴了适当张力的牵引，使套入的肠管套叠、箍紧胰腺，防止发生渗漏。适当张力的标准就是使拉紧的肠壁颜色与正常肠管壁颜色大致相当，或稍有改变，以致不会引起吻合口肠管缺血、坏死。 4 引流问题 4.1胰管引流管的放置：一般以为胰管内放置支撑管行内或外引流可防止吻合口漏的机会，特别是外引流作用更大。肠道中的胆盐能激活胰酶产生强大的消化作用,可能刺激吻合口出血或胰断面出血,从而导致胰瘘发生。胰液引出体外，可减少胰酶的激活，减少吻合口漏的的发生。我们不主张胰管支架内外引流。通过吻合口附近的肠腔内放置引流管代替胰管的支架引流，减少一条引流管的放置，可明显缩短手术时间并可达到引流胰液的目的。 4.2 胆肠吻合口支架引流：放置胆肠支架引流，减少胆肠吻合口附近胆汁的积聚，有利于防止胆肠吻合口瘘的发生以及促进吻合口瘘的愈合。 4.3 肠腔支架引流：指与胰断端、胆管相吻合的Roux-en-Y臂的一段肠管内放置引流管。与胆肠支架引流一样，一般放置10－14带侧孔的导尿管，做支架引流，可从肠壁潜行引出。支架管的顶端一般放置在胰肠吻合口附近，侧孔在胆肠吻合口附近。我们以此支架引流管代替胰管支架外引流，充分引流该段肠管内胰肠吻合口、胆肠吻合口处的液体，有效降低该段肠腔内的压力，有利于侧吻合口的愈合。 4.4 腹腔引流管：一般带侧孔，顶端在胰肠吻合口，侧孔在胆肠吻合口附近，保证引流两个吻合口的渗漏液