十二指肠溃疡穿孔修补术合用甲氰咪胍体会.docVIP

十二指肠溃疡穿孔修补术合用甲氰咪胍体会中图分类号：R574文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）10-0136-02 近年来十二指肠溃疡病的发病率有所下降的趋势，大多数患者经内科治疗，结合营养调理，正确选择食物是可以治愈而达到远期效果。但也有少数的患者。因治疗不当，或因经济贫困延误了治疗而发展到穿孔。溃疡穿孔是普通常见的危重病症，约占该病的发病率10%，急性穿孔多见于靠近幽门的胃或十二指肠球部前壁常单发。 一般应进行急诊手术处理，如受某些条件限制不能进行急诊胃切除者，最常用而且最单间的处理方式是穿孔局部的单纯缝合修补同时行彻底的腹腔清洗作为一项急诊治疗措施。这是一种操作简单、安全有效、又经济痛苦少，但并不能解决溃疡病的治疗问题。本人自2002年1月至2010年12月治疗溃疡穿孔单纯修补合用甲氰咪胍治疗18例，现将治疗结果的体会总结如下： 1临床资料 在治疗的18例中，男16例，女2例，男女之比为8：1。年龄最小18岁，最大80岁，平均年龄30岁。十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔之比为16：2。全组空腹穿孔4例，饱食后穿孔16例，穿孔后到就诊时间8小时至48小时。平均22小时感染休克表现1例，17例无感染性休克，但腹腔污染均较严重。 2治疗方法 术前禁食，平躺保持呼吸畅通，下胃管持续吸引，以减少胃内容物流入腹腔，术后禁饮水，持续胃肠减压，直到肛门排气，肠鸣音基本恢复正常，胃肠减压最短5小时，最长28小时，平均22小时，停止胃肠减压后即给流质饮食，避免进过敏性食物，以后根据病情恢复情况逐步增加饮食。 维持水电解质平衡纠正酸中毒及补充营养，一是对胃肠减压的病人每日补液量一般在2500～4500ml。二是补盐量以生理盐水计，一般在1000～1500ml，特殊情况根据血清钾、钠、氯值调补给量，三是纠正酸中毒，先给5%碳酸氢钠100～150ml，以后再根据测量二氧化碳结合率结果调整碱液用量，四是对体质差适当输入氨基酸或输血等支持疗法。 抗生素及甲氰咪胍的应用，常规用氨苄青霉素8g加甲硝唑1g，每日分两次静滴，连用5～7天，对青霉素过敏者改为丁胺卡那霉素0.4加甲硝唑1g每日两次静滴，甲氰咪胍0.8每日分两次静滴，轻者7天后改用口服甲氰咪胍0.2每日3次，重者10天后改口服甲氰咪胍晚间睡前再服0.4g维持半年。 手术方式：采用穿孔缝合术多取硬膜外麻醉，剑突下腹正中或右腹直肌切口进腹后循脓胎气泡找到穿孔处，暂时闭，吸尽胃肠渗出物及腹腔渗液。要充分显露手术野，穿孔小，周边瘢痕组织小，分别用4号丝线和1号丝线，做全层结节和浆肌层结节缝合，穿孔大，周边组织有水肿时，做全层缝合，将集束大网膜填塞于穿孔内；彻底清洗腹腔内积液及食物残渣，用生理盐水1500ml～2500ml加入庆大霉素8万单位6～10支或甲硝唑250ml冲洗，感染严重者放置引流。 在术后治疗过程中，除每天观察体温，脉搏，呼吸、血压外，特别注意机体抵抗力较差病人（如贫血和低蛋白血症等），观察病人腹部体征的变化，如术后出现腹膜炎体征，应考虑术后修补造瘘，以便中转手术。 治疗结果，随访1～8年，治愈17例，占94.4%，失败一例，此例患者是胃溃疡穿孔，术后不能坚持正规药物治疗，3月后并发其他疾病而卒于家中。 3体会 本组发病率平均30岁，溃疡病史短，穿孔时间长，平均22小时，腹腔内污染较严重，2例有感染性休克，其余17例无感染休克表现，不具备胃切除术的条件，行单纯修补术加彻底腹腔清洗，作为一项急诊手术处理，操作简单、安全、并解除了因穿孔所致腹膜炎及其一系列并发症的治疗作用是肯定的，也是同行们公认的，对一些不能开展胃手术的基层医院尤其适用。术后加上正规的药物治疗，十二指肠溃疡病人绝大多数病人可以得到治愈。 目前治疗溃疡病的新药不断出现，自H2受体拮抗剂问世以来，十二指肠溃疡的治疗有了明显进展，由于H2受全阻滞剂的广泛应用，单纯缝合修补术后的再手术率已由原来的60%降到23.6%。H2受体阻滞剂甲氰咪胍已广泛应用临床，由于它有较强的抑制胃酸分泌的作用，对十二指肠溃疡的治疗效果较好。对无并发症的溃疡，其溃疡愈合率达90%，近几年来第二代、第三代的H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁、也相继在临床应用，这些药物有更好的抑制分泌的作用，而且副作用小，对青壮年溃疡穿孔病人，溃疡史短，穿孔时间长，腹腔污染严重，行穿孔修补术加正规的药物治疗，治疗过程中定期行内镜随访检查，随着H2受体阻滞剂以及另一类型酸泵抑制剂（洛塞克）的进一步发展，开展一些穿孔修补术加上述药物治疗是值得同行们进行前瞻性研究的。 单纯修补术加上述药物正规治疗，比较适用于十二指肠溃疡穿孔，本组1例胃溃疡穿孔，术后中转手术治愈，H2受体阻