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曲安奈德眼内应用探究综述【摘要】糖皮质激素制剂－曲安奈德眼内应用对治疗各种病因所致的黄斑水肿，控制视网膜脉络膜的炎症，抑制增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)和视网膜、脉络膜及虹膜新生血管的形成以及辅助玻璃体手术显示出良好的临床效果和较为广泛的应用前景。但对其眼科应用的适应证、给药剂量、远期疗效以及副作用还需要进一步研究，防止临床的滥用。 【关键词】激素/曲安奈德；眼内应用 曲安奈德(triamcinolone acetonide, TA)又称丙酮氟羟泼尼松龙、丙酮去炎松、去炎松A、去炎松、曲安西龙、曲安缩松、康宁克通-A（Kenacort-A Injection）等。此药于1958年合成成功，20世纪80年代，为达到药物在眼内局部高浓度及长时间持续作用而开始用于眼内[1]，此后TA玻璃体腔内注射的应用日趋广泛。目前临床采用TA注射液玻璃体腔内注射，以控制视网膜、脉络膜和视神经的炎症，抑制PVR和视网膜、脉络膜及虹膜新生血管的形成，并治疗各种病因所致的黄斑水肿，临床观察疗效好且无明显的毒副作用。 1药理作用 TA是一种合成类的糖皮质激素，属于中长效制剂，为不溶于水的白色或类白色结晶状粉末，临床常用其醋酸酯。目前的注射剂为8.5nm微细颗粒的乳白色混悬液。 TA治疗剂量主要起抗炎和抗过敏作用，其药理机制[2]：1. 抗炎作用：糖皮质激素(GCS)与靶细胞胞质内的糖皮质激素受体(GR)结合后，构象发生改变进入细胞核，通过影响基因转录而发挥抗炎作用。在炎症早期可降低毛细血管的通透性，减轻渗出、水肿，抑制炎症细胞(淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等)向炎症部位移动，阻止炎症介质如激肽类、组织胺、慢反应物质等发生反应，抑制吞噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与反应，从而改善红、肿、热、痛等症状；在炎症后期通过对纤维母细胞DNA的直接抑制而达到有效的抗增生、抗纤维化作用，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。2. 免疫抑制作用：TA可影响免疫反应的多个环节，首先抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。其次，抑制淋巴细胞DNA合成和有丝分裂，破坏淋巴细胞，使外周淋巴细胞数量减少；抑制辅助性T淋巴细胞和B淋巴细胞，使抗体生成减少。TA还可以抑制细胞因子如IL-2等的生成，减轻效应期的免疫性炎症反应等。 TA的抗炎作用为氢化可的松的5倍，约与甲基泼尼松龙相当，即TA 4mg与氢化可的松20mg为等效剂量。抗炎和抗过敏作用较强且疗效持久，特别是利用其在局部用药不易被全身吸收、较长时间在局部发挥药效的特点，临床上广泛用于病变局部注射。 2不良反应及注意事项 TA玻璃体腔注射可能出现的副作用：眼压升高、白内障、出血、视网膜脱离、眼内炎和视网膜毒性反应等，其中最令人担心的是眼压升高、眼内炎和视网膜的毒性反应。 眼压升高的发生率约占10%-60%，但多能局部用药控制，3-6个月后可恢复正常。在Jonas等观察的一组病例中，玻璃体腔内注射25mg的TA后，有52%的患者注射后1-2个月眼压开始升高，绝大部分病例局部用药即可控制眼压，注射后6个月，眼压可恢复正常而无需继续用药。重复注射者，眼压升高往往发生在首次用药后眼压升高的病例。在Smithen的一组89例TA玻璃体腔注射的病例中，在用药后的3个月左右约有40.4%的患者眼压升高到24mmHg以上，尽管可以局部用药控制，但应注意这种并发症发生的危险性。 眼内炎非常少见，大多数病例只是一个无菌性的假性眼内炎反应[3]，这可能与商品化的TA制剂中的赋型剂有关。但是，一旦细菌性眼内炎发生，后果将较为严重。 为研究糖皮质激素对视网膜的毒性作用，McCuen等行TA兔玻璃体腔注射，观察眼部表现、眼压和视网膜电图情况，以及光镜和电镜下的视网膜组织病理学改变，结果显示TA对眼部组织并无毒性。Hida等将醋酸甲基强的松龙、倍他米松磷酸钠、醋酸地塞米松、地塞米松磷酸钠、去炎松二乙酸酯、TA等6种糖皮质激素制剂的赋形剂注入兔玻璃体腔，进行对比观察，结果发现前4种药品的赋形剂可引起视网膜变性或视网膜前膜形成或白内障。因此认为视网膜的毒性作用仅与糖皮质激素制剂中的赋形剂有关。另外，Kivilcim等在兔眼玻璃体切除手术后的硅油填充眼内注射4mg的TA，观察140d也未见视网膜的毒性反应。TA所含防腐剂和悬浮剂的毒性在以上实验中未被证实，但TA是否存在潜在的毒性作用仍然值得注意。 在临床上，TA结膜下注射误入玻璃体腔的报道中，未见视网膜的毒性反应，其中个别预后不良的病例仅与误穿刺的机械性损伤有关。 为了减少TA中防腐剂和悬浮剂潜在的视网膜毒性作用，Jonas等德国医生在使用TA玻璃体腔注射时，先将TA混悬液抽