Complaint Form Dentsply Implants（投诉表格Dentsply植入物）.pdfVIP

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2017-08-11 发布于浙江
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Complaint Form Dentsply Implants（投诉表格Dentsply植入物）.pdf

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Complaint Form Dentsply Implants（投诉表格Dentsply植入物）

Please return item(s) sterilized and packed Complaint Form separately! to be filled by selling location Selling Location/ DI Division: _________________________________________________________ Complaint ref. no. of Selling Location/ DI Division: ____________________________________ Complaint no: _________________________ Customer/User Customer ID_______________________________ or Practice Stamp Name ________________________________________________________________ Street ________________________________________________________________ Address ______________________________________________________________ Contact/ Phone _______________________________________________________ Failed product (Implant, Component, Tool, etc.) ¨ASTRA TECH ¨ANKYLOS ¨ FRIALIT/ XiVE ¨_______________________________________ Name _______________________________________________ Catalog no. _______________________ Lot no. ____________________ ¨unknown Concomitant product: _____________________________________________________________________________________________________________ Event Date of Event _______ - _______ - _______ No Primary Stability Implant Loss Fracture of Implant ¨ ¨ ¨ In case of no primary stability – was it possible to complete the surgery with another implant? ¨ yes ¨ no Insertion Post/TempBase Surgical Problem ¨ ¨ Was it poss