如何权衡心房颤动抗凝治疗的血栓与出血风险.PDF

如何权衡心房颤动抗凝治疗的血栓与出血风险 栾红 宁夏回族自治区人民医院 心血管内科 一名64 岁男性患者，主诉高血压20 年、心悸、气短半个月，以高血压、房颤、心功能 3 级收住院，入院后 60 min 突然出现意识不清，伴叹息样呼吸，随即颜面青紫，积极抢救 后行头颅CT 检查提示为右侧大面积脑梗死，最终成为植物人。这个病例提示房颤导致脑卒 中患者致残率高、死亡率高。 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，根据2004 年所发表的数据，我国30～85 岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80 岁以上人群中患病率达30％以上。房颤可使卒中风 险增加5 倍、心力衰竭风险增加3 倍、痴呆和死亡风险增加2 倍。房颤可以没有症状或者症 状严重，病情通常比较复杂而难以管理。房颤患者的主要风险是血栓栓塞并发症，房颤致脑 卒中导致房颤患者致死率、致残率高。如应用抗凝治疗又可能增加出血风险，因此如何权衡 房颤抗凝治疗与出血风险是每一个临床医师和患者常感到难以抉择的问题。 2014 年3 月28 日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS） 和美国胸外科学会（STS）联合发布了 《2014 年心房颤动患者管理指南》，以代替2006 年 版房颤指南和2 项于2011 年更新的指南，并反映了部分2012 年版欧洲房颤指南。 指南推出了一个更精确的卒中风险计算方法，并描述了何时服用阿司匹林、华法林及新 型口服抗凝药（NOA），为如何管理众多房颤患者预防脑卒中指明了方向，在房颤抗凝治疗 有以下变化。 一、CHA2DS2-VASc 取代CHADS2 为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的CHA2DS2-VASc 评分代替 CHADS2 评分。其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周 围血管病和动脉斑块病史）、年龄65～74 岁和女性分别为 1 分；年龄≥75岁、既往卒中/ 短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别为2 分。与CHADS2 评分相比，CHA2DS2-VASc 评分 分数范围更广（0～9 分），包含了更多的危险因素（女性、年龄 65～74 岁和血管病变）。 CHA2DS2-VASc 评分有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。 二、阿司匹林地位下降 在减少卒中风险方面，许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少，且有 出血风险（虽然很小但可确定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。 以往荟萃分析表明，与安慰剂或对照组相比，华法林卒中风险降低64%，全因死亡降低 26%；而阿司匹林卒中风险降低 22%，且不降低全因死亡风险。亚组分析显示，如果仅纳入 阿司匹林相关的研究，则卒中风险仅降低19%，但无统计学意义。该荟萃分析中阿司匹林降 低卒中的有利证据主要来源于SPAF-1 研究。SPAF-1 是一项多中心随机对照研究，每天应用 阿司匹林325mg，结果显示，对于适合抗凝的患者，阿司匹林组与对照组相比，卒中发生率 降低94%，而对于不适合抗凝的患者，卒中风险仅降低8%。虽然研究最终得出阿司匹林组卒 中发生率降低达42%，但该研究的内在异质性影响了研究结论的可信度。此外，该研究因华 法林作用显著优于阿司匹林而提前终止，也会对研究结论产生影响。 房颤患者卒中风险随年龄增长而增加，而另一方面，华法林抗栓治疗随着房颤患者年龄 的增加获益逐渐显著，而阿司匹林的作用却随之减弱。BAFTA 研究入选了 75 岁以上房颤患 者973 例，结果显示，在减少致命性和致残性卒中（包括缺血性和出血性）、颅内出血和动 脉栓塞方面，华法林[国际标准化比值（INR）2～3]优于阿司匹林75 mg，1 次/ 日。两组出 血风险阿司匹林组并不低于华法林组。该研究结果提示，在出血风险高的老年患者中，阿司 匹林预防房颤卒中的获益小于风险。 ACTIVE-A 研究证实，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗降低房颤卒中风险，优于单 独应用阿司匹林治疗，而主要出血风险与应用华法林类似。 ACTIVE-W 研究则对比了阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗与华法林抗凝治疗预防房 颤卒中的有效性，研究入选至少有1 项卒中危险因素的房颤患者6706 例，随机分为阿司匹 林联合氯吡格雷抗血小板组和华法林抗凝组。结果显示，华法林抗凝治疗优于阿司匹林联合 氯吡格雷的双联抗血小板治疗，主要出血风险两组无显著差异，次要出血风险