首例机器人手术系统行根治性全胃切除术的护理 - 第三军医大学学报.doc

达芬奇机器人系统全胃切除术的围手术期护理 饶芸 骆群 李雪玲 徐萍 赵欣 第三军医大学西南医院全军普通外科中心 微创胃肠外科中心（400038 重庆） 胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率达23.86/10万。1994年，Kitano首次在国际上报道腹腔镜胃癌根治手术，腹腔镜胃癌根治手术逐步在全世界得到较广泛开展。近年来，达芬奇机器人手术系统开始投入临床使用，使困扰腹腔镜胃癌手术的诸多问题得到改善[1，2]。我中心于2010年3月成功完成了国内第１例机器人根治性全胃切除术，效果良好，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 患者男，58岁。因发现解黑便2月余入院。胃镜检查：胃底、贲门巨大溃疡，周围粘膜纠结，粘膜皱襞紊乱，胃体及胃窦粘膜光滑无异常。病理活组织检查：胃底、贲门低分化腺癌。上腹部CT检查：胃贲门部胃壁增厚，僵硬，强化减弱，不均匀。肝脏，右肾见多发吴强化水样低密度影。胆囊未见异常。脾脏，胰腺及左肾未见明显异常。腹腔内及腹膜后未见肿大淋巴结。上消化道钡餐：食管无狭窄，边缘光滑，粘膜完整，钡剂通过顺利，胃呈钩型，贲门见不规则充盈缺损，周围粘膜破坏，胃内粘膜粗大，蠕动良好，十二指肠球部充盈，未见变形及龛影征象。胸部Ｘ线片检查未见异常。血常规:RBC 5.25×1012/L，Hb 138g/L，PLT 126×109/L,WBC 4.86×109/L,N% 47.3。肝肾功、凝血四项及心电图均正常。 1.2 手术方法 气管插管，静脉复合麻醉，患者取平卧位，两腿分开。Trocar采用五孔法布局，脐孔下缘穿刺放置12mm Trocar作为观察孔；左腋前线肋缘下置8mm第1机械臂主操作孔，左锁骨中线平脐下2cm为辅助操作孔，主要用于助手进行牵拉、结扎、吸引、冲洗等辅助操作。右腋前线肋缘下置8mm Trocar作为机械臂3操作孔，右锁骨中线平脐下2cm置8mm Trocar作为机械臂2操作孔（图1，2）。机器人手术系统完成腹腔的探查、肿瘤定位、淋巴结清扫，腔镜下以切割闭合器离断十二指肠。上腹正中取6cm辅助切口，直视下完成Roux-Y食道-空肠吻合，空肠双腔代胃，置血浆引流管于吻合口附近，经右锁骨中线戳孔引出体外固定。 图1 达芬奇机器人手术系统Trocar布局图 1、2、3分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ操作臂Trocar点; 图2手术室达芬奇机器人手术系统 C 镜头；A 助手Trocar点。 摆放示意图 1.3结果 手术时间270min，术中出血约60ml，未输血，切除标本近残端距肿瘤边缘约为3.7cm，远残端为9.2cm。术中清扫淋巴结21枚。患者术后恢复良好， 无并发症发生，术后第２日即拔除胃管，并下床活动，第３日进流质饮食，第５日拔除腹腔引流管，第9日顺利出院。术后病理检查：癌组织侵犯至浆膜层；胃底、贲门低分化腺癌伴淋巴结转移10/21。术后随访6个月，一般情况好，营养中等，无腹痛、腹胀，食欲下降等不适，能参与各种日常活动。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 护士培训 达芬奇机器人手术系统对护士来讲是全新的事物，开展该手术前，对全体护士进行了集中培训。首先学习美国加州Intuitive Surgical 公司提供的该手术系统的短片及图片，直观认识了该系统的手术方式和优势；再请本中心的教授讲解机器人根治性全胃切除术，让护士对护理重点做到心中有数。 2.1.2心理指导 机器人胃癌手术为一项新的微创尖端技术，患者对其安全性、有效性和高额费用存在较大的顾虑。手术方案确定后，医护人员向患者及家属详细讲解该手术的相关知识、手术过程，并告知该手术的微创优势能进一步缩短住院时间、减少部分因使用机器人手术系统高出的医疗费用，消除患者的疑虑，使其积极配合医护人员接受手术治疗。 2.1.2术前准备 详细评估，着重改善营养状况，保证足够的睡眠，行深呼吸和咳嗽、咳痰训练，采用松节油棉棒、酒精棉棒清洁脐部皮肤[3]。 2.2术后护理 2.2.1一般护理 按全麻及胃癌根治术后护理常规。予心电监护、持续低流量吸氧，循环压力治疗系统预防下肢深静脉血栓，补液、抗感染、营养支持治疗。术后早期重点关注和维持循环系统的稳定，护士根据血压、心率、中心静脉压、尿量等指标合理安排输液顺序、调整输液速度。密切观察生命体征和腹部切口，特别注意胃管、腹腔引流管有无出血征象。 2.2.2管道的护理 快速康复外科的理念逐渐被临床医护人员接受，我们在安全的前提下尽早拔除各种管道，最大程度减少患者的不适和应激。我们采用“工”字形胶布妥善固定胃管于鼻部和颊部，观察24小时无血性液体引出，术后第2日即拔除胃管，患者无腹胀、腹痛等不适；为减少创伤，该腹腔引