腰椎管狭窄综合征的诊断与治疗.docVIP

腰椎管狭窄证诊疗方案（09年制定） 【定义】 出导致椎管狭窄的各种独立的临床疾病外，由于腰椎管、神经根管、椎间孔的骨性或纤维性狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床综合征者，统称为腰椎管狭窄症。它包括两个方案的内容：1、须有腰椎管结构的异常狭窄。2、存在狭窄结构向应的神经结构功能受限的临床表现。 【诊断标准】 症状 神经源性间歇性跛行：当病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重和疼痛、麻木、沉重感、乏力等感觉，以致于不得不改变站立的姿势或停止行走，而蹲下或其它某种姿势休息片刻，症状可减轻或消失。然后再度继续行走或站立，将再次出现上述症状，而被迫再次休息。间歇性跛行患者的痛苦可能主要在双侧小腿、足部，也可在大腿后侧、外侧及前侧；可为双下肢，也可为单下肢，或在不同时期出现在不同的下肢。 慢性下腰痛：多见于40岁以上中老年患者，起病缓慢。常为反复发作，疼痛一般比较轻微，卧床时则消失或减轻，腰前屈不受限，后伸活动往往受限。 神经根压迫症状：下肢反射痛、麻木；一般为持续性神经根症状，多不剧烈，表现为胀痛或麻痛。直腿抬高试验多为阴性，Kemp征可阳性。 中央椎管狭窄导致马尾神经受压，病人可出现鞍区麻木、排便和排尿无力或不能控制等症状。少数可出现性功能障碍。 体征 腰椎管狭窄症的症状与体征多不一致，一般症状和临床主诉重，体征为本病特点。本症的另一重要特征为，病人的腰后伸受限，腰部过伸试验阳性。少数病人有放射性神经根症状但无体征。大多数病人神经根症状常常伴有相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。直腿抬高试验常常为阴性。 辅助检查 腰椎正侧位X线片 X线平片检查只能发现腰椎退变的诸多改变，间接推测可能存在椎管狭窄。测量横径小于18cm，矢状径小于13cm。常可见到腰椎生理曲度的改变，椎间隙变窄，椎体边缘的骨质增生，小关节突增生退变，椎弓根的肥大、内聚等。并可除外脊柱的肿瘤和炎症，椎体后缘、椎弓根或椎板肥大增生，椎间盘突出，黄韧带肥厚。 腰椎CT平扫 椎管的矢状径小于15mm以下应为中心型椎管狭窄，同时还考虑硬膜囊与骨性椎管大小的关系。CT还可发现椎管内缺乏硬膜外脂肪、多发椎间盘膨出或突出、后纵韧带钙化和骨化、黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘形成、严重椎间关节肥大等。 椎核磁共振检查 腰段蛛网膜下腔受压变形，伴有马尾神经和/或神经根受压的表现。MRI可清晰显示椎间盘突出、椎体骨质增生、小关节突肥大增生、黄韧带肥厚等对马尾神经及神经根的压迫程度。 【鉴别诊断】 脊髓源性间歇性跛行 步行一段距离或一段时间后出现下肢束带感、无力、发沉，以致不能行走，疼痛症状不明显，休息一段时间后症状消失。常伴有颈脊髓或胸脊髓的症状和体征。有时是步行负荷试验后出现锥体束征或椎体束征更明显或出现新的锥体束征。 血管源性间歇性跛行 常见于下肢血栓性脉管炎、下肢动脉粥样硬化或下肢动脉病变。步行一段距离或一段时间后出现下肢发凉、疼痛，以致不能行走，休息一段时间后症状消失。常伴有下肢肌萎缩、足肢发凉怕冷、足背动脉搏动减弱或消失。 【治疗原则】 对症状轻又无特殊体征者，应先保守治疗。卧床休息，消炎止痛药，能量合剂。 卧床休息，加强腹肌锻炼，以利椎管静脉回流。 骨盆或重力牵引，以扩大椎管静脉回流。 药物治疗：针对慢性下腰痛可用消炎止痛药，存在明显神经功能损害时可用皮质激素。根据中医辨证施治原则，给予活血化瘀、补益肝肾、祛风散寒除湿中药治疗。 物理治疗：包括红外线，电疗，磁热疗等，目的在于减轻下腰疼的症状。 手法治疗：中医按摩手法主要是腰背肌软组织松解，减轻肌肉痉挛，促进静脉回流，缓解症状。 支具治疗：可减轻下腰负重而止痛，有时对神经功能损害有帮助。尤其是存在腰椎阶段性不稳定时，它可最大程度减轻下腰痛及根性症状。 手术治疗 对由椎间盘突出引起的腰椎管狭窄症采取椎间盘射频消融术治疗。