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踝关节运动创伤及康复 踝关节韧带急性损伤 踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。 一、外侧副韧带急性损伤 踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带以及距外侧韧带。 （一）诊断与鉴别诊断 1．症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。 2．体征 2.1压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。 2.2足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损伤。 2.3前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂，跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。 2.4内翻试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。 3．合并损伤 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤，包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。 4．辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI。 5．鉴别诊断 注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。 （二）治疗 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。 1．保守治疗 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。 2．手术治疗 适用于踝关节明显不稳定的患者。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。 二、三角韧带急性损伤 三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。 （一）诊断与鉴别诊断 1．症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。 2．体征 2.1压痛：内踝尖下方压痛最明显。 2.2足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。 3．辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI 4．鉴别诊断 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。 （二）治疗 1．保守治疗 单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻，仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时，如果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周，此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查，确保下胫腓联合无分离。 2．手术治疗 如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗。 三、下胫腓联合韧带急性损伤 下胫腓联合韧带急性损伤的发生率要比我们临床印象中的高，但通常是不完全断裂，并且和其他踝关节损伤同时存在。多数在踝关节合并损伤得到治疗后，下胫腓联合韧带损伤也随之治愈。 （一）诊断与鉴别诊断 1．症状 类似踝关节侧副韧带损伤，表现为关节周围软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。但疼痛、肿胀最重的位置在踝关节前方下胫腓联合处，而不在侧方。 2．体征 （1）压痛：踝关节前方下胫腓联合处压痛最明显。 （2）足外旋试验：屈膝90度、踝关节中立位，将足被动外旋，下胫腓联合部位即出现疼痛。灵敏性和特异性高。 （3）小腿横向挤压试验：在小腿的中上部将腓骨向胫骨横向挤压，如果下胫腓联合处出现疼痛即为阳性。 （4）Cotton试验：手握足跟，横向移动距骨，如果距骨的横向移动度增大为阳性。 （5）腓骨移位试验：对腓骨远端施以前后方向的应力，如果下胫腓联合处出现疼痛即为阳性。 2．辅助检查 3．鉴别诊断 三角韧带损伤时也会发生踝关节内侧间隙增宽，但压痛点在内侧。 （二）治疗 1．保守治疗 单