湖南新农合级定点医疗机构即时结报.docVIP

湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报 参合患者自费项目使用同意书 姓名_______________住院科室___________住院号____________诊断____ _____ 项 目 名 称 自付 患者签名 时间 项 目 名 称 自付 患者签名 时间 一、综合医疗服务（100%自付） 二、诊疗设备和特殊医用材料（100%自付） 普通床（最高30元/天）超额部分□ 各种敷料□、敷贴□ 陪人□、陪床□、护工费□ 生活用品（脸盆、便盆、中单等）□ 院际、远程会诊□ 各种义肢（指、齿）□、义眼□ 各种医疗咨询□、医疗鉴定□ 镇痛泵□、化疗泵□、输液港□ 空调费□、煎药费□ 各种自用检测□、治疗器械□ 担架费□、救护车费□ 牵引带□、颈托□、拐杖□、腰固□ 气垫床□、床上擦浴□、床上洗头□ 皮肤吻合器□ 其他： 其他： 三、检查、检验、特殊治疗项目 四、一次性医用材料 单项500元以下的项目费用全部纳入补偿范围； 单项超过500元以上部分的费用50%纳入补偿范围。 合计费用500元以下部分全部纳入补偿范围；合计费用500元至5000元部分费用，国产按50%、进口按30%比例纳入补偿范围；合计费用5000元以上的部分100%自付。 伽玛刀治疗□、人工肝□、血浆置换□ 一次性吻合器□、电极□、骨科外固定支架□ 消融射频□、CT□、MRI□、伽玛照相□ 各种进口缝线□、一次性穿刺针□、手术刀□ 彩超（多普勒）□、造影□、减影□、心电监护□ 静脉滤器□、各种球囊□、滤过器□、手术包□ 直线加速器放疗□、适型调强放疗□ 各种套装器材□、各种止血敷料□ 细胞刀□、中子刀□、超声刀□、X刀□ 引流管□、引流袋□、灌注管□、造影管□ 其他： 各种静脉留置针□、各种套鞘□、管道□、 高分子医用材料□、器官保护液等□ 2、特殊检查、治疗项目，100%自付。 其他： 非功能性治疗□、保健性营养治疗□ 磁疗□、热疗等理疗康复辅助治疗□ 其他： 五、内置材料 合计费用3000元以内部分全部纳入补偿范围；合计费用3000元至30000元部分，国产按50%、进口按30%的比例纳入补偿范围；合计费用30000元以上部分的费用100%自付。 血管支架□、人造血管□、人工关节□ 其他： 各种导管□、导丝□ 钛板□、螺钉□、横连接□ 人工晶体□、重水□、硅油□ 各类移植器官□、组织源□ 部分自付或全自付药品 药 品 名 称 患 者 签 名 时 间 比例 一、部分自付药品 1、新农合药品目录外、但属全省统一招标采购药品 2、医院自制药品（有药监、物价部门批文） 按30%比例报销 二、全自付药品 新农合目录外及部分自付药品外的药品 100%自付 主治医生签名： 责任护士签名：