血脂异常的诊断与治疗.doc

血脂紊乱的诊断与治疗 南京鼓楼医院心内科 李锡明 血脂的一些基本概念 1、血脂的概念：血脂主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇（包括游离和酯化的胆固醇）。由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能以单独游离的形式存在于血浆中，必需与其它物质如磷脂和蛋白质一起组成复合物才能在血液中被运转。这种复合物被称为脂蛋白，临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇是血浆中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇总和。 2、脂蛋白的分类 目前由于脂蛋白的分类方法有2种。一种是电泳法，另一种是超速离心法。根据电泳结果，血浆脂蛋白可分为α-脂蛋白，前β脂蛋白、β脂蛋白和在原点不移动的乳糜微粒。这种分类目前已不常用。用超速离心法可将脂蛋白分为5大类，即乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。HDL又可再进步分为HDL2和HDL3。这5类脂蛋白的密度是依次增加，而颗粒则依次变小。此外，还有一种脂蛋白是后来发现的，称LP（a），其化学结构与LDL很相似，仅多含一个脂蛋白（a），但颗粒及密度都比LDL大。 3、富合甘油三酯的脂蛋白 富合甘油三酯的脂蛋白主要指CM和VLDL，这意味着临床发现TG升高可能是该患者的CM和/或VLDL浓度增高。CM是在十二指肠和空肠的粘膜细胞内合成，经脂蛋白脂酶（LPL）水解释放出游离脂肪酸。VLDL是在肝脏合成其含有甘油三脂及胆固醇。其中大颗粒的、富含甘油三酯的VLDL迅速被清除，仅10%转为LDL，而小颗粒的VLDL清除较慢，而且有40%左右转变为LDL。这为部分高甘油三酯血症用他汀类治疗提供了理论依据。 4、HDL的作用及其影响因素 大量研究表明，HDL-C浓度与冠心病危险性呈负相关。确切机理尚不清楚，可能有以下几点：①具有胆固醇逆转运作用；②具有抗体内LDL被氧化的作用；③HDL中的APOAI具有前列环素的稳定因子作用；④可能具有促进纤维蛋白溶解的作用；⑤抗平滑肌细胞增生作用。引起血浆HDL-C低下的因素较多，可能有以下几个方面：①遗传因素，家族性低α-脂蛋白血症系常染色体显性遗传；②药物，包括雄性激素、β受体阻滞剂、甲基多巴和丙丁酚等；③体重，肥胖常伴有血浆HDL-C水平降低，体重每增加2.25kg，血浆HDL-C水平下降5%；④饮食，低脂饮食在降低血浆LDL-C水平的同时，亦使血浆HDL水平下降；⑤吸烟可引起HDL下降。有人认为可能还低估了吸烟的作用，因为吸烟与饮酒常相伴随，而饮酒与血浆HDL水平正相关。 5、TC与LDL的关系以及小而致密的LDL TC是血浆中各类脂蛋白所含胆固醇的总和，LDL-C是指血浆LDL所含的胆固醇。一般情况下，血浆中的TC约70%在LDL内，血浆TC与LDL浓度变化基本保持一致。LDL的密度是介于1.019~1.063g/ml之间。颗粒直径介于20~25nm之间。通过实验方法的改进，通常又可再分为3种亚类，即LDL1、LDL2、LDL3。LDL1为大而轻的LDL，而LDL3则为小而致密的LDL即SLDL。若血浆中LDL以LDL1为主，则表现为“A型”LDL；相反，如果以LDL3为主，则表现为“B型”LDL，目前认为SLDL致动脉硬化更强。 血脂代谢紊乱与动脉粥样硬化及冠心病的关系 高脂血症是动脉粥样硬化，冠心病的重要致病因子。当血脂增高尤其是胆固醇水平增高，单核细胞表面受体被修饰，吞噬脂质的作用增加，导致大量脂质和胆固醇聚集在血管内皮下的巨噬细胞中，形成泡沫细胞，最终形成动脉粥样硬化斑块。目前，已有多个大型国际临床试验证实降低胆固醇及LDL可以降低冠心病临床事件的发生率。自从北欧辛伐他汀生存研究（4S）结果发表后，相继另有4个很有影响的大规模临床试验结果发表。这些研究证明降低胆固醇对4类人群都能产生明显的益处。 无冠心病的高胆固醇血症患者 这是对血浆胆固醇升高的人群进行冠心病一级预防的研究，即西苏格兰冠心病预防研究（woscops）。研究结果表明治疗组冠心病事件的相对危险性降低31%，心血管病总死亡率降低32%，且治疗组非心血管事件的死亡率并不增高。该研究证明了在无冠心病的中度胆固醇血症男性患者中，应用普伐他汀可显著降低冠心病的死亡率。 2、无冠心病而血浆胆固醇水平正常或轻度增高者 该试验属于一般人群冠心病一级预防，即空军/得洲冠状动脉粥样硬化研究（AFCAPS/TexCAPS）。其平均LDL-C3.9mmol/L ，HDL0.9mmol/L，TC5.8mmol/L,共6605个受试者。治疗组首次（用洛伐他汀）冠脉事件的发生率较对照组下降37%，致死性或非致死性心肌梗塞，不稳定型心绞痛的发生率发别下降40%和32%。该试验证明了在低冠心病危险因素的患者中，应用洛伐他汀可显著降低