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附件一 財團法人雲林同鄉文教基金會 2017 第五屆【勤樸獎】全國雲林籍百萬清寒績優子女獎助學金申請表 組別：＿＿＿＿＿＿ 編號：＿＿＿＿＿＿ 就 讀 學 校 年制別 年 級 系/ 科別 申請人 姓 名 身分證字號 出生日期 聯 絡 電 話 學 生 照片 年 住家： 浮貼 2 吋 半身照片 月 日 手機： 現居住址 家長電話 住家： 手機： 永久地址 原生地：雲林 監護人 關係： 身分證字號： 家 庭 狀 況 稱 謂 姓 名 年齡 健康狀況 正常/疾病/殘障 職業狀況 (若是學生請填校名) 月平均收入 （請詳實填列） 備 註 (其他特殊情形) 居住現況 □租屋、□自有房屋 是否曾申請本會獎助 □是、□否 申請學生簽章： 申 請 證 件 繳 驗 □成績單（105學年上學期學業成績單，須有體育成績及獎懲記錄並應加蓋學校證明章戳） □在學證明或學生證影本 (務請就讀學校簽證蓋章) □證明身分文件 (身分證影本或戶口名簿影本；請簽證蓋章) □家庭清寒證明文件（中/低收入戶證明） □特殊證明文件（申請人或家庭成員之身心障礙手冊、重大傷病或醫療診斷證明..等證明文件） □其它證明文件 件（如：無體育成績、受