湖北申请认定教师资格人员体检表（幼儿园）.docVIP

湖北省申请认定教师资格人员体检表（幼儿园） ? 姓???名 ? 性别 ? 出生日期 年??月??日 二 寸 免 冠 近 照 文化程度 ? 民族 ? 职业 ? 婚否 ? 籍贯 省???? ???市 ??????????县 既往病史 ? 现住址 ? （骑缝章） （以上由本人如实填写） 五官科 眼 裸眼视力 右 矫正??????????视力 右 医师意见 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 签字： 左 左 其它眼病 　 色觉?????检查 彩色图案??????????????????及编码 单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄 耳 听??????力 右?????米 耳疾 　 左?????米 鼻 嗅觉 　 鼻及鼻窦疾病 　 颜面部 　 咽喉 　 口腔 唇腭 门齿 　 口吃 ? 其它 　 外科 身高 cm 体重 kg 皮肤 　 医师意见 ? ? ? 签字： 淋巴 　 甲状腺 　 脊柱 　 四肢 　 平跖足 　 关节 　 其它 　 内科 血压 mmHg 脉搏 次/分 　医师意见 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 签字： 发育及营养状况 　 神经及??精神 　 肺及????呼吸道 　 心 脏????及血管 　 腹部器官 肝 　 腹 　 其它 　 胸部放射??????线检查 　 医师意见 ? ? 签字： 化验检查 附化验单据 ? 负责医师签字： 淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）（后两项指妇科） 检查结论 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????（盖章） 备注 ? 　 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 体检日期????????年???????????月?????????日