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统计难 基于理论模型的实践经验，及数据模型的完善，当前通过信息化的手段，实现以时间-行为对病历质量进行管控； 在系统中录入病历质控信息，系统将根据质量评价数据模型，自动评估病历质量，并输出质控报告。 具体问题数字化 （一）梳理缺陷明细，搞清“状态” （二）信息手段处理“大数据” （三）发现病历问题，管理死角,逐一整改 数据说话 质量反馈 病历质量改进 根据检查出的病历质控问题，设置持续改进方案，通过质控套餐功能，将病历质控中问题分批解决，并追踪持续改进情况。 摆数据，讲事实 每月召开医疗质量反馈会议，分析数据，寻找原因，提出整改方案，部署实施，次月再次重点督查反馈。 多角度质控病历 时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签 行为监控：病历书写规范、合理 沟通监控：进行必要和有效的书面沟通 一致性监控：病历内容前后一致 有效性监控：书写者资质合法 总结： 了解病历的作用——用处多多，重要无比 病案质量的判别——把握重点，提高内涵 病历质量的管理——健全组织，更新理念 订、做、记 做你所订的，记你所做的！ 谢 谢 ！ 病历过程质控交流 玉溪市第三人民医院 张晋吉 医疗活动是一种 面对无数未知领域 的 高风险 服务。 病历 《病历书写基本规范》明确界定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 从深层意义上讲：病历是医生从事临床活动的客观记录，是医生诊断、治疗、病程观察能级的文字表达，反映着医疗活动的质量。 对病历的考核实质上是对医疗质量的考核！ 病历是医院最宝贵的财富之一。 拥有一个由大批高质量病历所组成的病案库和相应的检索系统，是医院的重要优势。 书写病历又是年轻医师提高自己的重要方法。 采集和书写病历是一件很看似繁琐的工作。 这是一个医师学会临床思维和诊病技术的必经之路。 病历是住院医师应该最重视的书写任务，是培养锻炼医生诊治疾病的基本功最正规的方式。 从主观方面来说，是自己将采集到的情况进行综合分析，条理化，通过临床思维，做出合理的诊断，并通过书面表达进一步熟悉病情； 从客观方面来说，又是展示自己临床诊断分析能力和书面系统表达能力的机会。 DRGs付费方式改革 提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平 加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 DRGs的基础：病案首页质量 疾病编码质量 现状 和 困扰 现状（一） 1.行管部门：病历质量=医疗质量； 2.患方：造假、猫腻多多； 3.鉴定/检、法机构；“档案、凭据、证据、法律文书”； 4.某些人群“淘金”的“矿点”； 5.社会/媒体：行风不正，炒作焦点； 现状（二） 临床作为漏写、误写、编写。 做科研、写文章没有多少底气； 打“官司”，随处找得着败诉依据。 现状（三） 督查、监控力度强大， 自赳、自检功夫不小， “惩罚”扣得人心痛， 学习、研讨锣敲鼓响， “诠释”、“宏论”五花八门； 收效——败诉的依旧败诉、写“天书” 的依旧改不到实处。 医院领导--(老大难) 高度重视，医院工作重点 逐级强调 绩效考核 强调：（1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据 （4）行政指标体现 管理部门--(无力) （1）评价标准不统一，格式不规范 （2）培训教育方法单一（会议式培训） （3）医务人员对病历书写要求掌握不够 （4）病历监控流程不规范 （5）配套政策不落实， 造成检查效果不理想 （6）以罚代管 督查、监控力度强大，自赳 、自检功夫不小， 收效——败诉的依旧败诉、写“天书”的依旧改不到实处 医务人员--（繁琐，累） （1）医务人员重视不够，认识不清 （2）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差 （3）医务人员对病历书写要求掌握不够 负荷重、人手紧，疲于“奔命”；你说我做，你查我改；穷于应付，写完了事。 医院领导 “质量是生命”、议题经常化； 落实：督/检查抓一头，确保甲级率达标。 医务科（质量办公室） 查终末、查环节；罚“回修”、扣奖金。 下回再查，依然老样。 医护人员 负荷重、人手紧，疲于“奔命”； 你说我做，你查我改；穷于应付，写完了事。 结果 目前病历质控工作中存在的问题 培训难 《病历书写基本规范》等病历质控标准项目众多，传统培训方式往往流于形式，难以达到实际效果。 检查难 缺乏有效的工具检查病历质量，一份病历需要数