水洗化等工事资金融资申请书DOC：770KB-白糠町.DOC

別記様式第１号（第９条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 白糠町長　棚　野　孝　夫　様 住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）氏　　名　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 水洗化等改造工事資金融資申請書（合併処理浄化槽） 水洗化等工事資金の融資を受けたいので、次のとおり申請します。 見　積　額 融資の種類 数　量 金　額 償還回数 水洗化工事 円 回 排水設備工事 円 回 工事見積額 計 円 回 融資申請額 円 償還回数 回 設置（工事）場所 白糠町 物件所有者 申請者と異なる場合のみ 住所 氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　） 物件の状況 （○で囲んでください。） １　物件種別（既存 ?新築 ?増改築） ２　所有区分（自家 ?共同住宅 ?貸家 ?借家 ?会社） ３ 利用区分〔住宅 ?店舗等併用住宅?業務施設（　　　　　　）〕 工事の種　類 水洗化設置 個数 水洗便所〔和便器(　　)．洋便器(　　)．小便器(　　)．兼用(　　) 〕 台所(　　)．浴室(　　)．手洗器(　　)．洗面(　　) 排水設備 水洗化工事と同時施工 設　備 工　事 施工期日 着工予定　　　年　　月　　日 完成予定　　　年　　月　　日 浄化槽工事業者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 申 請 者 職　　　業 (勤 務 先) 勤務先住所 返済金の 口座振替 金融機関名 口座番号 (普?当) 物件所有者の同意 申請者と物件の所有者 が異なる場合 申請者が水洗化等工事を行なうことに同意いたします。 物件所有者　住　　所　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号　　　　　　　　 連帯保証人 住所 職業?勤務先　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印 電話番号 融資の振込先 この融資金は、施工業者（　　　　　　　　　　）の預金口座に直接振込みをしてください。 申請者　　　　　　　　　　　　　? 　※添付書類（白糠町合併処理浄化槽に関する水洗化等改装工事資金補助金要綱第６条に定める書類） 別記様式第４号（第12条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　白糠町長　棚　野　孝　夫　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）氏　　名　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 水 洗 化 等 工 事 着 手 届 （合併処理浄化槽） 水洗化等工事を次のとおり着手したので、届け出します。 着手年月日 　　　　年　　　月　　　日 完成予定年月日 年　　　月　　　日 資金融資 申請年月日 年　　　月　　　日 浄化槽工事業者 住　所 白糠町 氏　名 備　　考 別記様式第５号（第12条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　白糠町長　棚　野　孝　夫　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）氏　　名　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 水 洗 化 等 工 事 完 成 届 （合併処理浄化槽） 水洗化等工事が次のとおり完成したので、届け出します。 完成年月日 　　　　年　　　月　　　日 貸付決定年月日 及び文書番号 年　　　月　　　日　　　白サ第　　　号 浄化槽工事業者 住　所 白糠町 氏　名 工事費精算額 　　　　　　　　　円 水洗化工事 円 排水設備工事 円 備　　考 別記様式第８号（第17条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　白糠町長　棚　野　孝　夫　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）氏　　名　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 水洗化等工事資金条件変更申請書（合併処理浄化槽） 　　　　　　年　　月　　日付け、白サ第　　　号をもって融資を受けた水洗化等工事資金の 償還について、次のとおり償還条件を変更したので申請します。 借受金額 　　　　　　　　　　　　円 償還済額 　　　　　　　　　　　　円 未償還額